Banaag Dental: Asiakastietolomake
Täytä tämä lomake ennen vastaanotolle saapumista.
Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Sukupuoli
*
Mies
Nainen
Ikä
*
Osoite
*
Katuosoite
Postinumero
Ammatti
*
Puhelinnumero
*
Lämpötila
Ole ystävällinen ja mittaa lämpötilasi.
Oletko ollut viimeisen 14 päivän aika yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
*
Kyllä
Ei
Jos kyllä, tarkenna
Jos ei, ohita kysymys
Oletko käyttänyt julkista liikennettä matkustamiseen viimeisen 14 päivän aikana?
*
Kyllä
Ei
Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?
*
Kyllä
Ei
Onko sinulla ollut kuumetta viimeisen 14 päivän aikana?
*
Kyllä
Ei
Onko sinulla ollut seuraavia oireita:
*
Rows
Kylä
Ei
Yskä
1
2
Pahoinvointi
3
4
Ripuli
5
6
Makuaistin menetys
7
8
Hengitysvaikeudet
9
10
Hajuaistin menetys
11
12
Kuume
13
14
Onko sinulla ollut seuraavia oireita hampaissa viikon sisällä:
*
Rows
Kyllä
Ei
Kova hammas- tai suun kipu
15
16
Turvotus
17
18
Verenvuoto
19
20
Oletko ottanut COVID-19 testin?
*
Kyllä
Ei
Jos kyllä, testin päivämäärä:
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Jos ei, ohita kysymys
Jos kyllä, minkä testin otit? (PCR vai sylki)
Jos ei, ohita
Jos kyllä, mikä oli testin tulos?
Please Select
Positiivinen
Negatiivinen
Odotan tuloksia
Jos ei, ohita
Vakuutan että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.
Please sign your signature here
Lomakkeen lähettämisen jälkeen sinulle avautuu sivu, jossa voit varata haluamasi ajan hammaslääkärin vastaanotolle.
Lähetä
Should be Empty: