Hengitystiesairauksien esitietolomake
Ennen hierontaa jokaisen asiakkaan tulee täyttää tämä lomake.
Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Email
*
Puhelinnumero
*
-
Maakoodi
Numero
Onko sinulla ollet seuraavia oireita viimeisen 14 päivän aikana:
*
Kuume
Selittämätön lihaskipu
Yskiminen
Kipeä kurkku
Vatsaoireet, pahoinvointi tai ripuli
Hengenahdistus
Ei-allergisiin oireisiin liittyvä vuotava nenä
Vilunväristykset kipujen kanssa tai ilman
Epätavallinen väsymys
Ei oireita
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: