• Potilaan tiedot

  • Format: (000) 000-0000.
  • Syntymäpäivä*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Potilaan terveystiedot?

  • Onko sinulla pitkäaikaissaurauksia kuten diabetes, sydänsairaus, autoimmuunisairaus tai muu?*
  • Onko sinulla seuraavia oireita?*

  • Onko sinulla ollut kuumetta viimeisen 14 päivän aikana?*
  • Onko sinulla ollut vatsaoireita tai muita alla lueteltuja oireita?*

  • Onko haju- tai makuaistisi heikentynyt viimeaikoina?*
  • Oletko ollut viimeisen 14 päivän aika yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?*
  • Jos kyllä, kerro tapaamispäivä:
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Oletko käyttänyt julkista liikennettä matkustamiseen viimeisen 14 päivän aikana?*
  • Onko sinulta otettu COVID-19 testi?*
  • Jos kyllä, testin päivämäärä:*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Oliko testin tulos positiivinen COVID-19?*
  • Milloin sait testitulokset?*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Milloin oireet alkoivat?*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Jos olit saanut tartunnan, oletko tehnyt testin parantumisen jälkeen?*
  • Oletko tehtnyt testin 24-48 tuntia oireiden häviämisen jälkeen?*
  • Milloin testitulokset tulivat?*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty: