• COVID-19 Rokotus suostumuslomake

    Lue ja täytä lomake huolellisesti.
  • Muista, että rokotteen saatuasi sinun on silti noudatettava työpaikallasi ja julkisissa tiloissa olevia terveysohjeita, kuten maskin käyttämistä ja etäisyyden pitämistä muista.

    Rokotteella voi olla mahdollisia sivuvaikutuksia, mutta vahvat sivuvaikutukset ovat harvinaisia.

    Todennäköisimmät oireet ovat:

    • Kuume
    • Kipu pistoskohdassa
    • Ihon punoitus ja kovuus pistoskohdassa
    • Päänsärky
    • Lihaskipu
    • Nivelkipu
    • Väsymys
    • Pahoinvointi/oksentelu
    • Vilunväristykset
    • Kainalorauhasen turvotus rokotuksen puolella

      Jos luulet kokevasi haittavaikutuksia, ota heti yhteyttä lääkäriisi.

    Jos olet tällä hetkellä raskaana tai suunnittelet raskautta tai kumppanisi aikoo tulla raskaaksi; ota yhteys lääkäriisi ennen rokotusta.

  • Terveyshistoria

  • Rows
  • Onko sinulla seuraavia sairauksia?
  • Onko sinulla seuraavia sairauksia?
  • Oletko aiemmin saanut positiivisen COVID-19 testituloksen?
  • Testin päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Oletko ollut viimeisen 14 päivän aika yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
  • Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?
  • Onko sinulla seuraavia oireita?
  • Henkilötiedot

  • Format: (000) 000-0000.
  • Hätäyhteystieto

  • Format: (000) 000-0000.
  • Allekirjoittamalla tämän lomakkeen vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.

    Otan rokotteen omasta vapaasta tahdostani, ja ymmärrän, että minun tulee siirtää rokotetta, jos minulla ilmenee COVID-19 oireita.

  • Päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty:
Valitse teema: