COVID-19 Rekisteröintilomake rokotteelle
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Henkilöllisyystunnus
Syntymäpäivä
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Sukupuoli
Nainen
Mies
Email
Puhelinnumero
Format: (000) 000-0000.
Osoite
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Vakuutusyhtiö
Vakuutuksennumero
Takaisin
Seuraava
Terveyshistoria
Onko sinulla kroonisia sairauksia?
Kerro kaikki krooniset sairaudet, tai jos olet terveydellisesti riskiryhmässä.
Nykyinen lääkitys
Allergiat
Onko sinulla seuraavia oireita?
Makuaistin tai hajuaistin menetys
Korkea kuume
Hengitysvaikeudet
Lihaskipu
Vuotava nenä
Ripuli
Yskä
Jatkuva kipu tai paine rinnassa
Nenän tukkoisuus
Kipeä kurkku
Muu
Onko sinulla todettu COVID-19 tartunta?
Kyllä
Ei
Jos kyllä, kerro lisätietoja (ajankohta, oireet, hoito)
Vakuutan että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.
Kyllä
Lähetä
Should be Empty: