COVID-19 Terveyskysely

COVID-19 Terveyskysely
Seurakunnan lomake kirkon vierailijoille
JOKAISEN ASIAKKAAN TULEE KÄYTTÄÄ KÄSIDESIÄ SAAPUESSAAN JA PITÄÄ MASKIA KOKO VIERAILUN AJAN.

Pyydämme että täytät tämän lomakkeen ennen vierailuasi.
1) Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?*
KylläEi
Jos kyllä, kerro matkan ajankohta ja kohde:
Päivämäärä
DayMonthYear
1
2) Onko sinulla ollut yhtäkään näistä oireista?*
Kyllä Ei
Yskä
Hengenahdistus
Kurkkukipu
Tai KAKSI tai yli seuraavista oireista?*
Kyllä Ei
Vuotava nenä
Pahoinvointi/oksentelu/ripuli
Väsymys tai huonovointisuus
Lihaskipu
Päänsärky
Maku-/ tai hajuaistin heikentyminen
Vilunväristykset
Kuume

3) Oletko viimeisen 14 päivän aikana*

	Kyllä	Ei
Ollut yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartuna?
Ollut yhteydessä henkilöön, jolla on flunssankaltaisia oireita?
Käyttänyt julkisia väleineitä matkustamiseen

4) VAIN TYÖNTEKIJÖILLE, ÄLÄ TÄYTÄ! (Tiimimme mittaa lämpötilasi kun saavut paikalle.) Vierailijan lämpötila?
Jos vierailija on vastannut "Kyllä" yhteen tai useampaan kysymykseen, tai heillä on yli 37.5 astetta kuumetta, ilmoita heille ystävällisesti että heidän tulee keskeyttää vierailu.

Jos epävarmaa, kysy seuraavat jatkokysymykset:
5) Oletko saanut positiivisen COVID-19 testituloksen?*
KylläEi
Jos kyllä, testituloksen päivämäärä:
DayMonthYear
30
Vierailijan nimi*
EtunimiSukunimi
Puhelinnumero*
MaakoodiNumero
Email*
Päivämäärä*
DayMonthYear
313233AM/PM Option
Should be Empty:

	Kyllä	Ei
Vuotava nenä
Pahoinvointi/oksentelu/ripuli
Väsymys tai huonovointisuus
Lihaskipu
Päänsärky
Maku-/ tai hajuaistin heikentyminen
Vilunväristykset
Kuume