• Koronavirusta ennaltaehkäisevä suostumuslomake

    Koronavirusta ennaltaehkäisevä suostumuslomake
  • Päivämäärä*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -
  • Syntymäpäivä*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Sukupuoli

  • COVID-19 pandemian takia Clean Slate Spa on ottanut ylimääräisiä varotoimia käyttöön. Olethan ystävällinen ja ilmoitat meille, jos sinulla ilmenee COVID-19 tartunnan oireita.

    COVID-19 oireita ovat mm.:

    Kuume
    Väsymys
    Kuiva yskä
    Vaikeuksia hengittämisessä
    Lihassäryt
    Kipeä kurkku
    Maku- ja hajuaistin menettäminen

  • Hyväksyn seuraavat ehdot:
  • Ymmärrän seuraavat kohdat hoitoon saapumisesta:

  • Allekirjoittamalla lomakkeen, vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.

  • Allekirjoituksen päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty: