Koronavirus itseilmoituslomake
Olethan ystävällinen ja vastaat lomakkeen kysymyksiin rehellisesti.
Työntekijän / Asiakkaan nimi / Ajoneuvo
Etunimi
Ajoneuvon numero
Ajoneuvo
Please Select
Kaksipyöräinen
Nelipyöräinen
Työntekijän ID ja osasto
Hätäyhteystieto ja puhelinnumero
Oletko terveenä ja kykenevä työskentelemään toimistolla?
Kyllä
Ei
Kotiosoite:
Matkustushistoria (kotimaa ja ulkomaat)
Matkan ajankohta ja päivämäärät
Oletko ollut viimeisen 14 päivän aika yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
Kyllä
Ei
Jos kyllä, anna henkilön nimi sekä puhelinnumero:
Onko sinulla seuraavia oireita?
Rows
Kyllä
Ei
Kuume
1
2
Yskä
3
4
Hengenahdistus
5
6
Rintakipu
7
8
Onko perheenjäsenilläsi ollut yllämainittuja COVID-19 oireita?
Kyllä
Ei
Vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.
Päivämäärä
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
9
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: