Hasta Bilgileri

Hasta Bilgileri

Hasta Bilgileri Form Preview
Hasta Bilgileri
  • Hasta Bilgileri

  •  -  - Pick a Date
  •  -
  •  -
  •  -
  • Sigorta - Birincil

  •  -  - Pick a Date
  • Sağlık Geçmişi

  •   Evet Hayır
    Anormal Kanama
    Alkol İstismarı
    Alerjiler
    Anemi
    Anfizem
    Astım
    Kan nakli
    Kanser
    Kemoterapi
    Konjenital kalp defekti
    Diyabet
    Zorluk Nefes alırken
    Madde bağımlılığı
    Epilepsi
    Yüz Cerrahisi
    Bebeği Büyüleme
    Ateş kabarcıkları
    Sık Baş Ağrısı
    Glakom
    HIV + AIDS
    Kalp krizi
    Kalp mırıltısı
    Kalp ameliyatı
    Hemofili
    Hepatit A
    Hepatit B
    Hepatit C
    Yüksek tansiyon
    Eklem Değiştirme
    Böbrek Sorunları
    Karaciğer hastalığı
    Düşük kan basıncı
    Mitral kapak prolapsusu
    Kalp Pili
    Psikiyatrik Bakım
    Radyasyon tedavisi
    Romatizma ateşi
    Nöbetler
    Cinsel yolla bulaşan hastalık
    Zona Hastalığı
    Orak Hücre Hastalığı
    Sinüs Sorunları
    İnme
    Tiroid Sorunları
    Tüberküloz
    Ülser
    Yapay Kalp Kapağı
  • Atama ve Serbest Bırakma

  • Aşağıda imzası bulunan ben,(veya muhtaç olduğum kişi) sigorta kapsamında olduğumu ve Dr. Corey L. Paster'a, Diş hekimi, eğer varsa bütün sigorta faydalarını doğrudan atadığımı aksi takdirde verilen hizmetler için bana verilecek. Anlıyorum, sigortalar olsun veya olmasın tüm masraflardan finansal olarak sorumluyum. Burada, doktorun yardım ödemelerini güvence altına almak için gerekli olan tüm bilgileri serbest bırakmasını onaylıyorum. Tüm sigorta başvurularımda bu imza kullanımımı onaylıyorum. Diş hekimliğince uygun teşhis prosedürlerini ve tedaviyi kabul ediyorum. Anlıyorum, bugün verdiğim bilgilerin doğru olduğunu kabul ediyorum. Ayrıca bu bilgilerin çok sıkı bir güven içinde olacağını ve tıbbi durumumdaki değişiklikleri bu ofise bildirmek benim sorumluluğumdur.

  • Sorumlu Taraf İmzası: ___________________________________ Tarih:______________

    (Yukarıdaki imza diş hekimliğinde fiziki olarak imzalanacaktır.)

  • Diş Hekimi Tarihi

  •   Evet Hayır
    Diş tedavisinden önce antibiyotik ister misiniz?
    Şu anda ağrınız var mı?
    Çene ekleminizde herhangi bir ağrı / rahatsızlık duyuyor musunuz?
    Diş sıktığının farkında mısın?
    Çiğnemek ya da bir ısırık almak için geniş açtığınızda acıyor mu?
    Sabah kalktığınızda herhangi bir çene semptomları veya baş ağrısı var mı?
    Yüzünüzde, yanaklarda, çenede, eklemlerde, boğazda veya şakalarda ağrı var mı?
    Gülüşünü seviyor musun?
    Gülümsemen hakkında değiştirmek istediğiniz bir şey var mı?
    Dişlerin renginden memnun musun?
    Hiç dişeti hastalığınız oldu mu?
    Dişetiniz kanıyor mu?
    Hiç derin temizleme veya diş taşı temizliği ve kök düzeltmesi yaptınız mı?
  • Kaç kere:
  •   Evet Hayır
    Dişleriniz sıcaklığa, soğuk veya başka bir şeylere karşı hassas mı?
    Florür takviyeleri alıyor musunuz?
    Herhangi bir önceki dişhekimliği çalışması ile ciddi / zor bir probleminiz oldu mu?
    Hiç olumsuz dişhekimliği deneyimleriniz oldu mu?
    Diş tedavisi konusunda endişeli misiniz?
    Kolayca kusacak gibi olur musun?
  • Should be Empty: