Hospitalization & Surgery Statement Claim Form

Hospitalization & Surgery Statement Claim Form

Formulir Pernyataan Klaim Rawat Inap & Pembedahan Form Preview
JotForm
  • Formulir Pernyataan Klaim Rawat Inap & Pembedahan

  • Petunjuk-Petunjuk

    1. Formulir pernyataan klaim manfaat rawat inap, rawat inap dengan

    pembedahan dan persalinan ini harus disi dengan lengkap dan

    benar oleh Tertanggung/ Pemegang Polis dan dokter yang merawat.

    2. Permintaan untuk pembayaran manfaat harus diajukan kepada

    PT. Asuransi Mitra Maparya selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari

    setelah Peserta/ Tertanggung lepas dari perawatan rawat inap,

    rawat inap dengan pembedahan atau persalinan. Di luar dari jangka

    waktu tersebut klaim dinyatakan tidak berlaku lagi.

    3. Dalam mengajukan klaim, Peserta wajib melengkapi bukti-bukti

    dokumen klaim dan ketentuan lainnya sebagai berikut :

    3.1. Kwitansi/ bukti pembayaran asli beserta perincian biaya selama

    perawatan rawat inap di Rumah Sakit.

    3.2. Resume Medis.

    3.3. Surat Rujukan Dokter untuk Rawat Inap.

    3.4. Perincian penggunaan obat selama di rawat beserta biayanya.

    3.5. Perincian pemeriksaan penunjang medis dan hasilnya beserta

    biayanya.

    3.6. Nama yang tertera di kwitansi pengobatan dan surat pengantar

    dokter harus sesuai dengan yang tercantum di Polis

    3.7. Melampirkan materai Rp 6.000,- untuk kuitansi pengobatan

    dengan nilai diatas Rp. 1.000.000,-

    3.8. Formulir pernyataan klaim ini harus dibubuhi cap dan stempel

    dokter dan rumah sakit/ klinik serta ditandatangani dokter yang

    merawat

    4. Klaim akan ditunda prosesnya apabila Peserta/ Tertanggung tidak/

    belum memenuhi prosedur bukt-bukti kelengkapan dokumen

    pengajuan klaim

    5. Klaim tidak dapat dibayar untuk keadaan-keadaan yang dikecualikan

    seperti yang tercantum dalam ketentuan Polis

  • Diisi oleh Tertanggung atau Karyawan

  • Pernyataan Tertanggung dan Pemberian Kuasa

    Saya, Tertanggung/ Pasien/ Karyawan dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar.

    Dan saya dengan ini memberi kuasa kepada dokter spesialis, dokter umum, rumah sakit atau klinik dengan siapa saya diperiksa atau dirawat, untuk memberikan keterangan dengan lengkap dan benar mengenai keadaan penayakit saya beserta pengobatan dan tindakan yang diberikan selama perawatan, termasuk data medis terdahulu kepada PT. Asuransi Mitra Maparya.

  • Tanda Tangan

  • Diisi oleh Dokter yang merawat

  • Diisi oleh Dokter yang merawat

  • Periode perawatan di rumah sakit

  • Pernyataan dokter

    Saya, dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar

  • Tanda Tangan

  • Should be Empty: