İlk Ziyaret Hasta Formları (MDR)

İlk Ziyaret Hasta Formları (MDR)

Bu basit ve kullanımı kolay formla tıbbi hasta geçmişiniz hakkında daha fazla bilgi edinin. Form Preview
Question Label
1 arasında 29Hepsini görGo Back
İlk Ziyaret Hasta Formları (MDR)
Bu basit ve kullanımı kolay formla tıbbi hasta geçmişiniz hakkında daha fazla bilgi edinin.
  • 1
    Press
    Enter
  • 2
    Press
    Enter
  • 3
    Press
    Enter
  • 4
    Press
    Enter
  • 5
    Press
    Enter
  • 6
    Press
    Enter
  • 7
    Press
    Enter
  • 8
    Press
    Enter
  • 9
    Press
    Enter
  • 10
    Press
    Enter
  • 11
    Press
    Enter
  • 12
    Created with Sketch.
    Press
    Enter
  • 13
    Press
    Enter
  • 14
    Hayır
    • Evet
    • Hayır
    Press
    Enter
  • 15
    Hayır
    • Hayır
    • Evet
    Press
    Enter
  • 16
    Press
    Enter
  • 17
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    Hiç
    Her Zaman
    Press
    Enter
  • 18

    HIPAA altında belirli Feragatler.

    (a) Hasta, ne Grup ne de Hekimin, elektronik posta ("e-posta"), faks, görüntülü sohbet, anlık mesajlaşma ve hücresel telefon kullanarak Hekimle iletişimin güvenli veya gizli iletişim yöntemleri olduğunu garanti etmediğini kabul eder. Buna göre, Hasta, 2009 tarihli Sağlık ve Klinik Sağlık Yasası Sağlık Bilgi Teknolojisi ve tüm kural ve düzenlemeler ile değiştirilen, 1996 tarihli Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (42 USC § 1320d ve devamı) kapsamındaki Grup ve Hekimin yükümlülüklerini açıkça feragat eder. Bu tür iletişim araçlarını kullanarak yazışmalara ilişkin olarak gizliliği garanti altına almak için, hastayla ilgili bilgilerin kullanımı, bakımı ve ifşasına uygulanacak diğer devlet ve federal yasa ve yönetmelikler (topluca "HIPAA") ve diğer yasalar ve yönetmelikler yürürlüğe konmuştur. Hasta, bu tür tüm iletişimin, Hasta'nın doktor tarafından muhafaza edilen tıbbi kayıtlarının bir parçası olabileceğini kabul eder.

    (b) Hastanın e-posta adresini Hekime sunarak, Hasta, Hasta ile "Hasta Korumalı Sağlık Bilgileri" ("PHI") (HIPAA'da tanımlandığı şekilde) ile ilgili olarak Hasta ile iletişim kurması için Hekime yetki verir ve Hasta aşağıdakileri anlar ve kabul eder. :

    1. E-posta, PHI göndermek veya almak için mutlaka güvenli bir ortam değildir ve dolayısıyla, herhangi bir üçüncü taraf, bu tür bir ÜYE'ye erişebilir;


    2. Grup ve Hekim, e-posta iletişimini gizli ve güvenli tutmak için her türlü makul çabayı gösterse de, ne Grup ne de Hekim bu tür e-posta iletişiminin mutlak gizliliğini garanti edemez veya garanti edemez.

    Press
    Enter
  • 19
    Press
    Enter
  • 20

    Hasta, Hekim ve Grubun, atamaları ile birlikte, iç araştırmalar dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, herhangi bir yasal amaç için Hizmetlerden kaynaklanan herhangi bir veri, keşif, sonuç, iyileştirme veya diğer bilgileri kullanma hakkına sahip olduğunu kabul eder ve kabul eder. akademik veya diğer yayınlar veya ticari amaçlar. Tüm veriler, şifre korumalı ve MD Devrimi çalışanlarına açık olan Bulut Tabanlı bir sistemde saklanacaktır.

    Press
    Enter
  • 21
    * Elektronik İmza - Bu elektronik imzanız olarak hizmet vermektedir. Adınızı girerek, yukarıda açıklandığı gibi şartları kabul ve kabul etmektesiniz.
    Press
    Enter
  • 22
    Press
    Enter
  • 23
    Press
    Enter
  • 24
    Press
    Enter
  • 25

    Tüm tıbbi kayıtlarını almak ve erişmek için MD Revolution ve Dr. Samir B Damani'ye açık bir şekilde izin ver. Kişisel ve tıbbi bilgilerimin parola korumalı bir güvenli bulut hizmetinde depolanabileceğini biliyorum.

    Press
    Enter
  • 26
    * Elektronik İmza - Bu elektronik imzanız olarak hizmet vermektedir. Adınızı girerek, yukarıda açıklandığı gibi şartları kabul ve kabul etmektesiniz.
    Press
    Enter
  • 27
    Press
    Enter
  • 28
    Press
    Enter
  • 29
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
close
Save & Continue Later

Your form is saved successfully!

If you want to continue answering your form later, please enter the email address you would like to send the link to:

Please enter a valid email address.