FORMULIR PPDB MAPI 2020

FORM PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN 2020/2021

MA AL-BURHAN PILANGKENCENG

Jl.Gondosuli No.322 Desa Kenongorejo

____________________________________________________

Nomor Pendaftaran

Diisi panitia pada saat validasi data

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap*

tulis nama lengkap sesuai ijazah SMP/MTs

Nama Panggilan*

tulis nama panggilan sehari-hari

Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan

NISN*

isi 10 digit angka NISN

NIK

isi 16 digit angka NIK (bisa dilihat di KK)

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

tanggalbulantahun

Agama*

Islam

Alamat Rumah*

tulis alamat lengkap

No. Telp. / HP

E-mail

Apakah anda penerima kartu KPS/KIP/PIP?*

YaTidak

Nomor KPS/KIP/PIP

Tulis nomor salah satu nomor KPS/KIP/PIP yang dimiliki

Rencana Alat Transportasi

B. DATA ORANG TUA / WALI

Nama Ayah*

Tahun Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Keadaan Ayah*

Masih HidupSudah Meninggal

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Pilih Rp 0,- jika keadaan ayah sudah meninggal

Alamat Ayah

Nama Ibu*

Tahun Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Keadaan Ibu*

Masih HidupSudah Meninggal

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

Pilih Rp 0,- jika keadaan ibu sudah meninggal

Alamat Ibu

Nama Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

Alamat Wali

Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (KM)

Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)

Waktu tempuh ke sekolah (menit)

Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)

Anak ke ...

Jumlah Saudara Kandung (orang)

D. DATA AKADEMIK

Nama Sekolah Asal SMP/MTs*

Alamat Sekolah Asal*

No. Peserta Ujian SMP/MTs

tulis nomor ujian dengan sparator "-"

No. Seri Ijazah SMP/MTs

kosongkan jika ijazah belum terbit

No. Seri Ijazah SMP/MTs

kosongkan jika SKHUN belum terbit

Tahun Kelulusan SMP/MTs

Nilai Ujian Nasional

Nilai UN Bahasa Indonesia

Nilai UN Bahasa Inggris

Nilai UN Matematika

E. KELENGKAPAN PERSYARATAN

Berkas persyaratan yang dilampirkan

F. PILIHAN JURUSAN/PEMINATAN

Rekomendasi Guru BP/BK Sekolah Asal (SMP/MTs)

Pilihan Sendiri

Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap MA AL-BURHAN PILANGKENCENG sebagai pilihan untuk meraih masa depan.

Tulis kembali teks di samping*