Autocertificación de Residencia en el Condado de Collin y Estatus Sin Seguro Medico
(Iniciales del Paciente) Yo, bajo pena de perjurio, declaro que mi estatus (o el estatus de mi hijo/a) es un
residente del Condado de Collin sin seguro médico: Por el presente, yo afirmo que yo (o mi hijo/a) soy (es) un residente del Condado de Collin. Yo afirmo que no tengo (o mi hijo/a no tiene) cobertura de seguro médico público o privado (por ejemplo Blue Cross, United Healthcare, Medicaid, Medicare, etc
Yo entiendo que Collin County Health Care Services le dio autorización a mi proveedor de servicios médicos para desempeñar ciertos servicios relacionados a COVID-19 para mí (o mi hijo/a) sin costo basado en la información que yo
- he proveído en esta forma. Por mi firma debajo, yo afirmo que las declaraciones hechas, incluyendo las respuestas de todas las preguntas, son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender. Yo entiendo que dar información falsa puede resultar en ser descalificado de recibir servicios de COVID-19 y causara la obligación personal de reembolso. Póliza de Consecuencias del Fraude: Si se descubre después del debido proceso que una persona mintió o dio una descripción falsa a propósito para recibir servicios de COVID-19, esa persona:
- Reembolsara al Condado de Collin por el costo de los beneficios que fueron recibidos pero no fueron elegibles para recibir;
- No será elegible para servicios del Condado de Collin para COVID-19 de acuerdo a sus Pólizas y Procedimientos;
- Tendrá la responsabilidad financiera por cualquier fracturación permitida por medio de aseguranza u otra agencia cual que fue generada por mi médico por los servicios proveídos; y
- Puede ser sujeto a juicio bajo el Código Penal de Tejas. Yo entiendo que el departamento de Servicios de Salud del Condado de Collin crea, guarda y mantiene expedientes médicos y otra información que describe mi salud, mi historial médico, síntomas, exámenes, resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos y planes de tratamiento o cuidado médico en el futuro como parte de la provisión de servicios de salud.