Back
Next
English or Tagalog Consent Form
*
English
Tagalog
Back
Next
Informed Consent Form
*
I agree
I disagree
Back
Next
Kasulatan ng May Kaalamang Pagsang-ayon
*
Sang ayon
Di Sang ayon
Back
Next
Are you pregnant with your first child?
Yes (Oo)
No (Hindi)
Demographic Information Questionnaire
Age group
*
< 15 years old
15-25 years old
26-35 years old
35-49 years old
Highest level of education
*
No formal education at all (Walang kahit anong pormal na edukasyon)
High School (Mataas na Paaralan)
College (Kolehiyo)
Post Graduate
Employment Status
*
Full Time
Part Time
Unemployed (Walang trabaho)
Monthly Income
*
< 9,500
9,500 - 19,000
19,000 - 66,600
66,600 - 190,400
> 190,400
Marital Status
*
Married (Kasal)
Single (Hindi kasal)
Separated (Hiwalay)
Parity (number of times you have given birth)
*
Primipara (once/isa)
Multipara (twice or more/dalawa o higit pa sa dalawa)
Other
Mode of Delivery
*
Vaginal
Cesarean
Mode of Delivery
*
Vaginal
Caesarian
N/A
Child 1
Child 2
Child 3
Child 4
Child 5
Child 6
Location of Delivery
*
Hospital [by Doctor] (Sa ospital sa pamamagitan ng doktor)
Home [by Midwife] (Sa bahay sa pamamagitan ng midwife o komadrona)
Others [please specify] Iba pa (Pakitukoy)
Other locations of delivery (please specify)
*
Location of Delivery
*
Hospital (by doctor)
Home (by midwife)
Others (please specify)
N/A
Child 1
Child 2
Child 3
Child 4
Child 5
Child 6
Are you currently breastfeeding? / Have you breastfed in the past?
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
How long have you been breastfeeding?/ How long did you breastfeed?
*
< 1 month
2 - 4 months
4 - 6 months
6 months - 1 year
1 - 2 years
> 2 years
Back
Next
What are/were your barriers to breastfeeding?
(Ano ang mga hadlang ninyo sa pagpapasuso?)
Barriers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Not enough breastmilk production (Kulang ang gatas na nailalabas)
Concern that baby will not receive adequate nutrition (Pangamba na hindi makakakuha ng sapat na nutrisyon ang sanggol)
Concern that certain foods that the mother eats will make the baby sick (Pangamba na magkakasakit ang sanggol dahil sa mga pagkain na kinakain ng nanay )
Stressful (Nakakatensiyon o nakakapagod)
Time consuming (Kumakain ng maraming oras)
Barriers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Concern that breastfed babies are smaller compared to formula fed babies (Pangamba na mas maliit ang mga sanggol na pinasuso kumpara sa mga sanggol na pinainom ng formula)
Returned to work (Bumalik sa trabaho)
Returned to school (Bumalik sa paaralan)
Embarrassment (Nakakahiya)
Sore or painful nipples (Sumasakit ang mga utong)
Barriers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Poor latching on (Mahina ang pagkapit ng sanggol sa suso)
Use of medications harmful to the baby by the mother (Paggamit ng nanay ng mga gamot na maaring makasama sa sanggol)
Multiple household chores (Maraming gawain sa bahay)
Mother had previous / current medical condition (Nagkasakit dati o kasalukuyang may sakit ang nanay)
Failure in the previous breastfeeding experience (Hindi naging matagumpay sa naunang karanasan ng pagpapasuso)
Barriers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Lack of support from hospital staff or midwife when they asked help with breastfeeding (Kakulangan ng suporta mula sa mga tauhan nang ospital nang humingi ng tulong sa pagpapasuso)
Lack of information from the practitioners at the clinic about the benefits of breastfeeding (Kakulangan ng impormasyon mula sa mga practitioner sa klinka hinggil sa mga benepisyo ng ekslusibong pagpapasuso)
Lack of support from the partner or family members (Kakulangan ng suporta sa asawa/partner o mga kapamilya )
Lack of information about whom to contact for help when faced with challenges with breastfeeding (Kakulangan ng impormasyon tungkol sa kung kanino makikipag-ugnay nang nagkaroon ng problema sa pagpapasuso)
Lack of information that exclusive breastfed babies have less chances of developing infections, allergies and metabolic disorders such as obesity compared to formula feeding (Kakulangan ng impormasyon na ang mga sanggol na ekslusibong pinasuso ay may mas mababang pagkakataon na magkaroon ng impeksiyon, allergy, at metabolic disorders tulad ng labis na katabaan kompara sa mga sanggol na pinainom ng formula)
Barriers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Lack of information that breastfeeding mothers have less chances of developing bleeding after delivery, postpartum depression, and reduce the occurrence of obesity related illness like high blood pressure and diabetes. (Kakulangan ng impormasyon na ang mga nagpapasusong nanay ay may mas mababang pagkakataon na magkaroon ng pagdudugo pagkatapos ng panganganak, depresyon pagkatapos ng panganganak, at labis na katabaan na may ka ugnayan sa mga sakit tulad ng altapresiyon at diyabetes)
Lack of information that breastfeeding mothers have less risk of developing ovarian and breast cancer, fractures related to thinning of bone. (Kakulangan ng impormasyon na ang mga nagpapasusong nanay ay may mas mababang pagkakataon na magkaroon ng kanser sa obaryo at suso, at mga lamat bali sa buto dulot ng panghihina nito)
Multiple Children (Mahigit isa ang anak)
Exposure to formula milk advertisements (Impluwensiya ng mga patalastas tungkol sa pormula)
No access to free government services in the community for breastfeeding mothers (Walang akses sa libreng serbisyo ng pamahalaan sa komunidad para sa mga nagpapasusong nanay)
Other barriers to breastfeeding (Please specify)
Back
Next
What are/were your enablers to breastfeeding?
(Ano ang mga humihikayat sa inyo na magpasuso?)
Enablers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Concern that baby will not receive adequate nutrition if not breastfed (Pangamba na hindi makakakuha ng sapat na nutrisyon ang sanggol kung hindi napasuso)
Breastfeeding relieves stress (Nakaaalis ng tensiyon o pagod ang pagpapasuso)
Breastfeeding is a good way to bond with child (Ang pagpapasuso ay mabuting paraan upang mapalapit sa sanggol)
Belief that breastfed babies achieve and maintain normal weight better than formula fed infants (Paniniwala na mas mahusay ang mga sanggol na napasuso kaysa mga pinainom ng pormula sa pag-abot o pananatili ng normal na timbang)
Availability of maternal leave pay from work (Pagkakaroon ng maternal leave pay mula sa trabaho)
Enablers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Presence of breastfeeding areas in the workplace/school (Pagkakaroon ng mga lugar ng pagpapasuso sa trabaho/paaralan)
Belief that healthy foods eaten by the mother will also have an effect on the baby (Paniniwala na ang mga masusustansyang pagkain na kinakain ng nanay ay magkakaroon rin ng epekto sa sanggol)
Mother has minimal household chores or has household help (Kaunti ang mga gawaing bahay ng nanay o mayroong katulong sa gawaing bahay ang nanay)
Success in the previous breastfeeding experience (Magandang karanasan o tagumpay sa naunang karanasan ng pagpapasuso)
Support from hospital staff or midwife when they asked for help with breastfeeding (Suporta galing sa mga tauhan ng ospital o midwife nang humingi ng tulong sa pagpapasuso)
Enablers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Knowledge from the practitioners at the clinic about the benefits of breastfeeding (Pagkakaroon ng kaalaman mula sa mga practitioner sa klinika tungkol sa mga benepisyo ng eksklusibong pagpapasuso)
Support from the partner or family members (Pagkakaroon ng suporta mula sa asawa/partner o mga kapamilya)
Knowledge about whom to contact for help when faced with challenges with breastfeeding (Pagkakaroon ng kaalaman tungkol sa kung kanino makikipag-ugnay kapag magkakaproblema sa pagpapasuso)
Knowledge that exclusive breastfed babies have less chances of developing infections, allergies and metabolic disorders such as obesity compared to formula feeding (Pagkakaroon ng kaalaman na ang mga sanggol na eksklusibong pinasuso ay may mas mababang pagkakataon na magkaroon ng mga impeksiyon, allergy, at metabolic disorders tulad ng labis na katabaan, kompara sa mga sanggol na pinainom ng formula)
Knowledge that breastfeeding mothers have less chances of developing bleeding after delivery, postpartum depression, and reduce the occurrence of obesity related illnesses like high blood pressure and diabetes. (Pagkakaroon ng kaalaman na ang mga nagpapasusong nanay ay mas mababang pagkakataon na magkaroon pagdudugo pagkatapos ng panganganak, depresyon pagkatapos ng panganganak, at labis na katabaan na nauugnay sa mga sakit tulad ng altapresiyon at diyabetes)
Enablers to Breastfeeding
*
Yes (Oo)
No (Hindi)
Knowledge that breastfeeding mothers have less risk of developing ovarian and breast cancer, fractures related to thinning of bone. (Pagkakaroon ng kaalaman na ang mga nagpapasusong nanay ay may mas mababang pagkakataon na magkaroon ng kanser sa obaryo at suso, at mga lamat sa buto dulot sa panghihina nito)
Access to free government services in the community for breastfeeding mothers (Pagkakaroon ng akses sa libreng serbisyo ng pamahalaan sa komunidad para sa mga nagpapasusong nanay)
Others enablers to breastfeeding (Please specify)
You are redirected to this page because you have NOT AGREED/ NOT ELIGIBLE to join in this study. Thank you!
*
Okay, I understand. (Okay, naiintindihan ko.)
Back
Next
Should be Empty: