申请人信息

作为电费辅助(CEAP)/节约能源协助(WAP)方案的参与者，我在此准许获得和(如有必要)释出有关我案件个人资料給其他机构/公司，以进一步协助我的家庭 获得各种服务及提供资料给资金来源者作报告目的.要求及释出的信息可能包括 (但不限于)以下：1）由电费补助 (CEAP)/ 节约能源协助 (WAP) 机构所提供的服务，或申请过的服务;2）能源公司账户状况,付款和使用量记录;3）收入证明,居住地,家庭成员;以及 4）就业状况 5) 教育状况
 填写的信息依据我所知及我的信念,是真实及正确的.
 我的家庭收入会根据本机构已建立的程序,按整年计算家庭成员收入.
 我了解我可以要求上诉听证会,针对“因不合格而被拒绝”,“获得的援助金额多少”或“服务提供的延迟”提起上诉.
 我授权德州房屋及小区事务部和其签约机构,索取及查证我(过去和未来)能源公司账户数据以及账单.授权的程度是这些信息仅用于提供数据.
 我特此授权德州房屋及小区事务部和 BakerRipley 可以经由网上来取得我的能源公司账户信息.此授权的目的是为了取得我 12 个月的账单记录及账
户结余,而此信息只用于决定我是否符合电费补助 (CEAP)/ 节约能源协助 (WAP) 方案的资格.我了解 BakerRipley 所取得的帐户信息可能包含个人及
可用来识别个人的数据.
 我了解 BakerRipley,除了用我提供的信息处理我的申请外,不会用在其它用途上.
 我知道,如果我提供虚假或有欺诈成分的信息,我会受到联邦起诉.
 我了解 BakerRipley 将使用美国国土安全部（DHS）/系统外国人权利审核（SAVE）来验证提供以下文件的非美国出生入籍家庭成员，公民或永久居
民的状态：永久居民卡，入籍证书，美国公民证书，难民旅行证件，到达/离境记录或再入境许可证。

我的签名表示,我已经收到及阅读过“申请者确认事项”,“客户信息的释出”,并且同意遵守其中所列出的条款.

我保证填写的税前收入是真实及正确的, 包括所有工作收入, 现金收入, 中国退休金, 国内国外租金和投资收入, 美国政府退休金, SSI, 小费收入, 子女抚养费. 如果我提供虛假或欺诈的收入资料, 我会被起诉!

您正在申请的电费补助要求您验证您的身份: 美国公民, 非公民国民, 美国的合法居民. 您知道您会因提供虚假或欺诈信息而受到起诉!

请为所有家庭成员, 包括住在同一地址的成人和儿童, 上传以下文件的清晰照片. 如果您未提供所有家庭成员的文件，我们将不会处理您的申请.