Autorizo al Programa Head Start & Early Head Strat del Municipio Autónomo de Carolina, centro   seleccione el centroCanario Head Start Canario Early Head StartSan PedritoCarpinteroGuaraguaoGorrión Head StartGorrión Early Head StartColibríGarza*   a que ofrezca a   Nombre del niñ@*   Apellidos*   las siguientes pruebas de cernimiento:

1. Peso y Talla   
2.   Circunferencia Craneal (si aplica)
3. Prueba Visual     
4. Prueba Auditiva
5. Inspección visual canal auditivo y membrana timpánica con otoscopio

Autorizo además a que el niñ@ sea observad@ por el personal del Programa durante las primeras cinco (5) semanas del año programa con el propósito de identificar posibles dificultades en las áreas de:

1. Habla y Lenguaje
2. Audición
3. Visión
4. A.S.Q. (Cuestionario de Edades y Etapas)
5. Comportamiento (A.S.Q. SE)

Entiendo que la información recogida será tratada en forma confidencial y utilizada en beneficios de su salud.

Esta autorización me ha sido explicada y entiendo su contenido.

Nombre del Padre, Madre o Encargado   

Fecha*