NAME OF LIFE ASSURED/
NAMA HAYAT DIINSURANSKAN   :
POLICY OWNER/PEMUNYA POLISI  :
IC/Passport/BC No./No. IC/Pasport/SL : 

Policy Premium / Premium Polisi (RM)    :

PART 2 : CREDIT CARD DETAILS BAHAGIAN 2 : BUTIR-BUTIR KAD KREDIT

(For shared case from same direct unit/Untuk perkongsian permohonan daripada unit yang sama)

Note: E-Application is a software which allows electronic submission of a proposal for insurance via our agents’ notebooks/PCs/computer tablets. Our agents are able to submit proposals to the Company on their clients’ behalf without the need for submitting the proposal in hardcopy. Nota: E-Permohonan adalah perisian yang membolehkan penyerahan permohonan secara elektronik melalui komputer riba/peribadi/tablet ejen. Ejen kami boleh menyerahkan permohonan bagi pihak pelanggan mereka kepada Syarikat tanpa perlu menyerahkan permohonan tersebut dalam bentuk salinan cetak.

PERSONAL DATA – Hong Leong Assurance Berhad (“HLA/we/us/our”) safeguards your personal data in accordance with applicable laws in Malaysia. HLA uses personal data in accordance with the HLA Notice On Personal Data as set out in HLA’s website (www.hla.com.my) which may be amended from time to time (“Notice on Personal Data” The Notice on Personal Data explains the data collection purposes, the persons to whom HLA may transfer data to, your rights to access and correct your data and how you may contact HLA’s Data Protection Officer. DATA PERIBADI - Hong Leong Assurance Berhad ("HLA/kami") melindungi data peribadi anda selaras dengan undang-undang di Malaysia. HLA menggunakan data peribadi mengikut Notis Data Peribadi HLA sebagaimana yang tertera di laman web HLA (www.hla.com.my) yang mungkin dipinda dari semasa ke semasa ("Notis Data Peribadi" Notis Data Peribadi menerangkan tujuan pengumpulan data, orang yang kepadanya HLA boleh memindahkan data, hak-hak anda untuk mengakses dan meminda data anda dan bagaimana anda boleh menghubungi Pegawai Perlindungan Data HLA.

Pre-contractual Duty of Disclosure / Tanggungjawab Pra-Kontrak untuk Pendedahan: 1. For consumer insurance contracts*: 1.1 Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013 (“FSA”) requires you: (a) a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation to us when answering any question in this proposal form; and (b) a duty to take reasonable care to disclose to us any other matter (other than the questions in this proposal form) that you know may be relevant to our decision on whether to accept the risk which we are being asked to accept and the rates and terms to be applied. 1.2 Paragraph 5 of Schedule 9 of the FSA also prescribes that your duties set out in (a) and (b) above shall continue until the time the policy contract is entered into, varied or renewed.

2. For other than a consumer insurance contract: 2.1 Subparagraph 4(1) of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013 (“FSA”) requires you: (a) a duty to disclose to us a matter that you know to be relevant to our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied; and (b) a duty to disclose to us a matter that a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant. 2.2 Subparagraph 4(1) of Schedule 9 of the FSA also prescribes that your duties set out in (a) and (b) above shall continue until the time the policy contract is entered into, varied or renewed.

* “consumer insurance contract” means a contract of insurance entered into, varied or renewed by an individual wholly for purposes unrelated to the individual’s trade, business or profession.

1. Untuk kontrak insurans pengguna*: 1.1 Adalah menjadi tanggungjawab anda di bawah Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (“FSA”) untuk: (a) mengambil langkah yang munasabah untuk tidak membuat salah-nyataan kepada kami apabila menjawab apa-apa soalan di dalam borang permohonan ini; dan (b) mengambil langkah yang munasabah untuk mendedahkan kepada kami apa-apa perkara lain (selain dari soalan-soalan dalam borang permohonan ini) yang anda tahu mungkin akan mempengaruhi keputusan kami sama ada untuk menerima risiko yang dipohon dan pada kadar dan terma yang akan diguna-pakai. 1.2 Perenggan 5 Jadual 9 FSA juga menetapkan bahawa tanggungjawab anda yang dinyatakan dalam (a) dan (b) di atas hendaklah berterusan sehingga ketika kontrak polisi itu dibuat, diubah atau diperbaharui.

2. Untuk selain daripada kontrak insurans pengguna: 2.1 Adalah menjadi tanggungjawab anda di bawah Sub Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (“FSA”) untuk: (a) mendedahkan kepada kami sesuatu perkara yang anda tahu sebagai relevan kepada keputusan kami sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang akan diguna-pakai; dan (b) mendedahkan kepada kami sesuatu perkara yang sekiranya dialami oleh seseorang yang wajar, beliau boleh dijangka untuk tahu ianya adalah relevan.

CERTIFIED TO ISO 9001:2015 CERT. NO. : QMS 03355

2.2 Sub Perenggan 4(1) Jadual 9 FSA juga menetapkan bahawa tanggungjawab anda yang dinyatakan dalam (a) dan (b) di atas hendaklah berterusan sehingga ketika kontrak polisi itu dibuat, diubah, diubah atau diperbaharui.

* “kontrak insurans pengguna” bermaksud sesuatu kontrak insurans yang dibuat, diubah atau diperbaharui oleh seseorang individu, sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion individu tersebut.

In accordance with the laws and guidelines on anti-money laundering and anti-terrorism financing governing Malaysia, we are required to verify the identity of our customers. If we do not receive sufficient proof of identification, we may not be able to consider your proposal. Selaras dengan undang-undang dan garis panduan mengenai pengubahan wang haram dan pembiayaan anti-keganasan yang mentadbir Malaysia, kami perlu mengesahkan identiti pelanggan kami. Sekiranya kami tidak menerima bukti pengenalan yang mencukupi, kami mungkin tidak dapat mempertimbangkan permohonan anda.

You are advised that you should not sign this proposal form unless it has been completed to your full satisfaction as you are solely responsible for the answers given in this proposal form once it has been signed by you. Anda dinasihatkan bahawa anda tidak sepatutnya menandatangani borang permohonan ini melainkan jika ianya telah dilengkapkan pada tahap kepuasan anda kerana anda bertanggungjawab untuk jawapan yang diberikan di dalam borang permohonan ini apabila ianya telah ditandatangani oleh anda.

You are advised that you should provide full, complete and true answers in this proposal as your failure to do so may result in us avoiding any policy which may be issued pursuant to this proposal, rejecting or reducing the amount of any claim under such policy, or changing the terms of such policy. Anda dinasihatkan supaya memberikan jawapan yang penuh, lengkap dan tepat di dalam permohonan ini kerana kegagalan anda untuk berbuat demikian boleh membenarkan kami untuk mengelak apa-apa polisi yang boleh dikeluarkan selaras dengan permohonan ini, menolak atau mengurangkan amaun apa-apa tuntutan di bawah polisi, atau menukar terma polisi tersebut.

Any moneys paid to us together with this proposal shall not be treated as payment towards any premium unless and until this proposal has been unconditionally accepted by us and a policy contract has been issued. Our receipt of any moneys paid together with this proposal is NOT to be treated as an acceptance of this proposal. Apa-apa wang yang dibayar kepada kami bersama dengan permohonan ini tidak boleh dianggap sebagai pembayaran terhadap mana-mana premium melainkan jika dan sehingga permohonan ini telah diterima tanpa syarat oleh kami dan polisi kontrak dikeluarkan. Penerimaan kami bagi mana-mana wang yang dibayar bersama-sama dengan permohonan ini TIDAK akan dianggap sebagai penerimaan permohonan ini.

The general time frame for issuance of policy contract is 15 working days after the complete documentation and full modal premium are received. Tempoh masa umum untuk mengeluarkan kontrak polisi adalah 15 hari bekerja selepas dokumen yang lengkap dan bayaran modal premium diterima.

PART 1 : PERSONAL DETAILS BAHAGIAN 1 : BUTIR-BUTIR PERIBADI

Note: If no option selected, deduction will be upon submission / Nota: Jika tidak ada pilihan, potongan bermula dari tarikh penerimaan

CONFIRMATION OF E-APPLICATION: I hereby confirm and agree that I had authorized my agent to submit my application through E-application. By so doing, I/we understand that I/we had confirmed the contents in the electronic proposal for assurance therein and any other electronically submitted/ hardcopy form(s) and/or questionnaires submitted to the Company. PENGESAHAN DARI E-PERMOHONAN: Saya dengan ini mengesahkan dan bersetuju bahawa saya telah memberi kuasa kepada ejen saya untuk mengajukan permohonan saya secara elektronik melalui E-permohonan. Dengan berbuat demikian, saya/kami faham bahawa saya/kami telah mengesahkan kandungan di dalam permohonan elektronik untuk insurans dan apa-apa borang lain yang dihantar secara elektronik/cetakan dan/atau soal selidik yang dikemukakan kepada Syarikat.

SECTION A(1): DECLARATION AND AUTHORIZATION BY POLICY OWNER AND/OR LIFE ASSURED BAHAGIAN A(1): PENGAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA OLEH PEMUNYA POLISI DAN/ATAU HAYAT DIINSURANKAN

I/We hereby declare and agree that / Saya/Kami dengan ini mengaku dan bersetuju bahawa:

1. As the age of the Policy Owner and/or the Life Assured should preferably be admitted before the policy contract is issued (so that documentary proof of age will no longer be required when payments are made under the policy contract), a copy of my/our NRIC, birth certificate or passport as the Policy Owner and/or Life Assured has been submitted together with this proposal. Oleh kerana adalah digalakkan agar umur Pemunya Polisi dan Hayat Diinsuranskan disahkan sebelum polisi kontrak dikeluarkan (agar bukti dokumen berkaitan umur tidak lagi diperlukan ketika bayaran dibuat di bawah polisi kontrak), salinan KP, sijil lahir atau pasport saya/kami sebagai Pemunya Polisi dan/atau Hayat Diinsuranskan adalah dilampirkan bersama-sama permohonan ini.

2. I/we have studied and fully understood the brochure(s), Sales Illustration and/or Product Disclosure Sheets which were given to me/us in respect of the life insurance product that I/we am/are planning to purchase. I/we am/are aware of the benefits offered by the life insurance product and I/we am/are satisfied that they serve my/our needs. Saya/kami telah meneliti dan memahami sepenuhnya brosur, ilustrasi jualan dan/atau Risalah Pendedahan Produk yang telah diberikan kepada saya/kami mengenai produk insurans hayat yang ingin saya/kami beli. Saya/kami memahami manfaat yang ditawarkan oleh produk insurans hayat tersebut dan berpuas hati bahawa ianya memenuhi keperluan saya/kami.

3. No statement, information or agreement made or given by or to the person soliciting or taking this proposal or by or to any persons, shall be binding on you, unless in writing and presented to and approved by your authorized officers. Tiada penyataan, maklumat atau perjanjian dibuat atau diberi oleh, atau kepada, pihak yang memohon atau melaksanakan permohonan atau kepada yang lain, yang akan mengikat Syarikat, kecuali dalam bentuk tulisan dan kemudiannya dikemukakan dan diluluskan oleh Pegawai Syarikat yang diberi kuasa.

4. All the foregoing answers given and/or statements made in this proposal together with any other document and/or questionnaire relating to this proposal and any answer given or statement made to any medical officer are full, complete and true. Semua jawapan dan kenyataan yang diberikan di atas di dalam permohonan ini, bersama-sama dengan sebarang dokumen atau borang soal jawab yang berkaitan dengan permohonan ini dan sebarang jawapan dan kenyataan yang telah dibuat kepada mana-mana pegawai kesihatan, adalah penuh, lengkap dan benar.

5. I have given to your intermediary no other information except what is written in this proposal. Saya tidak memberikan perantara Syarikat sebarang maklumat lain, kecuali yang telah ditulis di dalam permohonan ini.

6. I/We understand and will undertake to inform you in writing of any change to the foregoing answers given and/or statements made in respect of my/our health, occupation, financial status etc., which takes place after this proposal is submitted but before the policy contract is entered into, varied or renewed and I/we understand and agree that this proposal may be reunderwritten based on the change. Saya/kami faham dan berjanji akan memaklumkan kepada pihak Syarikat secara bertulis, sekiranya ada sebarang perubahan terhadap jawapan dan/atau kenyataan saya/kami yang telah diberikan di atas mengenai tahap kesihatan, pekerjaan, status kewangan dan sebagainya, yang berlaku selepas permohonan ini diserahkan kepada Syarikat tetapi sebelum kontrak polisi itu dibuat, diubah atau diperbaharui dan saya/kami faham dan bersetuju bahawa permohonan ini mungkin akan dipertimbangkan semula berdasarkan kepada perubahan tersebut.

7. I/We understand that you have the discretion to accept or decline this proposal notwithstanding payment of premium or part thereof (if any) has been made by me/us. If this proposal is declined by you, you shall refund the premium paid (if any) to the Policy Owner by cheque or banker’s draft via ordinary mail at the address shown on this proposal, which shall be deemed delivered two days after the date of posting, or via credit card chargeback, to the credit card number shown on this proposal or the Credit Card Payment Instruction Form (CCPIF Saya/kami faham bahawa Syarikat berhak untuk menerima atau menolak permohonan ini walaupun premium telah dibayar dengan sepenuhnya atau sebahagian daripadanya ( jika ada) oleh saya/kami. Jika permohonan ditolak oleh Syarikat, Syarikat akan memulangkan premium yang telah dibayar tersebut ( jika ada) kepada Pemunya Polisi melalui cek atau bank deraf melalui perkhidmatan pos biasa ke alamat yang tertera di dalam permohonan ini, yang akan dianggap telahpun dihantar selepas dua hari ianya diposkan, atau melalui caj-balik kad kredit, ke nombor kad kredit yang tertera di dalam permohonan ini atau di dalam Borang Arahan Pembayaran Kad Kredit.

I/We acknowledge that the period for processing refunds shall not constitute any agreement on your part to assume any risk under the insurance applied herein during that period or otherwise. The risk under the insurance applied herein shall only commence after all the following conditions have been fulfilled during my/our lifetime and provided always that there have been no change in my/our state of health as declared up to the commencement date: (i) you have given your written acceptance of this proposal; (ii) all the conditions specified in your written acceptance have been fulfilled; and (iii) the first premium payable have been received in full and accepted by you. Saya/Kami mengakui bahawa tempoh memproses pemulangan tersebut tidak akan membentuk sebarang persetujuan di pihak Syarikat untuk menanggung sebarang risiko di bawah insurans yang dipohon ini, sepanjang tempoh tersebut atau sebaliknya. Risiko di bawah insurans yang dipohon ini hanya akan berkuatkuasa selepas kesemua syarat-syarat berikut ini dipenuhi ketika saya/kami masih hidup dan dengan syarat tiada sebarang perubahan ke atas tahap kesihatan saya/kami seperti yang telah diisytiharkan sehingga ke tarikh kuatkuasa: (i) Syarikat telah memberikan penerimaan secara bertulis bagi permohonan ini; (ii) kesemua syarat-syarat penerimaan yang dinyatakan oleh Syarikat dalam penerimaan bertulis tersebut telah dipatuhi; dan (iii) premium perlu-bayar pertama telahpun dibayar dengan penuh dan diterima oleh Syarikat.

8. I/We hereby authorize any physician, hospital, clinic, insurance company, organization or institution, that has any records or knowledge of me/us or my/our health, to disclose to you or your authorized representatives any such information about me/us with reference to my/our health, medical history or any hospitalisation, advice, treatment, disease or ailment. A photocopy of this authorization shall be effective and valid as the original. Saya/kami dengan ini memberi kuasa kepada sebarang pegawai perubatan, hospital, klinik, syarikat insurans, organisasi atau institusi, yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan tentang saya/kami atau kesihatan saya/kami, untuk memberikannya kepada Syarikat atau wakilnya yang diberi kuasa, sebarang maklumat mengenai saya/kami yang berkaitan dengan kesihatan saya/kami, sejarah kesihatan atau sebarang hospitalisasi, nasihat, rawatan, jangkitan atau penyakit. Salinan pemberiankuasa ini adalah sah dan laku seperti salinan asal.

9. I/We fully understand that information regarding my/our insurability may be reported and I/we hereby give you my/our consent to disclose my/our information to Bank Negara Malaysia and/or any other authority having jurisdiction over you, to companies which are related to you by virtue of Section 6 of the Companies Act 1965 and to parties (including your related companies and your reinsurers) rendering services to you or providing financial or other products/services to me/us and whose access to such information is necessary for such purpose. Saya/Kami memahami dengan sepenuhnya bahawa sebarang maklumat berkenaan dengan insurabiliti saya/kami boleh dilaporkan dan saya/kami dengan ini memberi kebenaran kepada Syarikat untuk mendedahkan maklumat saya/kami kepada Bank Negara Malaysia dan/atau mana-mana pihak berkuasa yang mempunyai bidang kuasa ke atas Syarikat, kepada syarikat-syarikat yang berkait rapat dengan Syarikat berdasarkan Seksyen 6 Akta Syarikat 1965 dan kepada pihak-pihak (termasuk syarikat-syarikat yang ada pertalian dengan Syarikat dan penanggung insurans semula Syarikat) yang memberi perkhidmatan kepada Syarikat atau memberi perkhidmatan kewangan atau produk/servis yang lain kepada saya/kami dan di mana akses kepada maklumat itu adalah diperlukan untuk tujuan tersebut.

10. I/We hereby authorize you to effect payment of insurance charges on the basic benefits, attached riders and policy fee of my unit-linked policy as applied herein by deducting sufficient number of units from the invested funds under the said policy, at the unit price applicable on a monthly basis whenever there is no premium payment made by me/us for the said charges. Saya/Kami dengan ini memberi kebenaran kepada Syarikat untuk menguatkuasakan pembayaran caj insurans ke atas manfaat asas, rider yang dilampirkan dan fi polisi bagi polisi berkait pelaburan saya sepertimana yang dipohon, dengan cara menolak sejumlah unit yang secukupnya daripada dana pelaburan di bawah polisi tersebut pada harga unit yang dikenakan secara bulanan apabila tiada premium yang dijelaskan oleh saya/kami ke atas caj-caj yang dinyatakan.

11. I/We acknowledge that the agent has disclosed and explained all material facts and information relating to the proposed insurance applied herein and also extended to me/us the brochure and Sales Illustration of the said proposal. I/We further declare that I/we have read and fully understood the benefits offered by the policy, terms and conditions relating to the investment, risks (if any) and the information given therein. In relation to my/our unit-linked policy, I/we undertake to observe and be bound by the terms and conditions relating to the investment services including amendments as may be enforce from time to time. Saya/Kami mengakui bahawa ejen telah memaklumkan serta menerangkan keseluruhan fakta dan maklumat material yang berkaitan dengan permohonan insurans yang dilampirkan di sini dan telah menyerahkan kepada saya/kami brosur dan ilustrasi jualan bagi permohonan ini. Saya/Kami juga mengisytiharkan bahawa saya/kami telah membaca dan memahami dengan sepenuhnya manfaat yang ditawarkan oleh polisi tersebut, terma dan syarat berkaitan dengan pelaburan, risiko ( jika berkenaan) dan maklumat yang telahpun diberi. Berhubung dengan polisi berkait pelaburan saya/kami, saya/kami bersetuju untuk mematuhi dan terikat dengan terma dan syarat berkaitan dengan perkhidmatan pelaburan termasuklah pindaan yang mungkin dikuatkuasakan dari semasa ke semasa.

12. I/We acknowledge that the HLA EverGreen Funds are managed by you. Allocated Premiums of the policy invested in HLA EverGreen Funds are invested by you on my/our behalf in a Floating Rate Negotiable Instrument of Deposits (“FRNID”) issued by CIMB Bank Berhad. The amount invested in the FRNID is guaranteed by the issuer if held to maturity. If the issuer of the FRNID defaults, I/we risk losing part or all of my/our allocated premium amounts that were invested into the FRNID by you on my/our behalf. Saya/kami dengan ini mengakui bahawa Dana HLA EverGreen adalah diuruskan oleh Syarikat. Peruntukkan Premium dari polisi yang dilaburkan di dalam Dana HLA EverGreen adalah dilaburkan oleh Syarikat bagi pihak saya/ kami di bawah Instrumen Deposit dengan Kadar Terapung Boleh Runding (FRNID) yang dikeluarkan oleh CIMB Bank Berhad. Amaun yang dilaburkan di dalam FRNID adalah dijamin oleh pengeluar jika dipegang sehingga matang. Sekiranya pengeluar FRNID tersebut gagal, saya/kami akan menghadapi risiko kehilangan semua atau sebahagian daripada amaun peruntukan premium yang dilaburkan di dalam FRNID oleh Syarikat bagi pihak saya/kami.

13. Cross Subsidy (Applicable to Investment-Linked Plans with Premium Paying Riders only) / Subsidi Silang (Untuk Pelan Berkait Pelaburan dengan Rider Premium Berbayar sahaja) I/We agree that (a) Units in the Basic Unit Account may cross subsidise and be cancelled by you to pay for the insurance charge of any attaching Rider(s) whenever applicable if Units in the Rider Unit Account is insufficient to pay the insurance charge; and (b) Units in the Rider Unit Account may cross subsidise and be cancelled by you to pay for the insurance charge and monthly policy fee of the Basic Policy if Units in the Basic Unit Account is insufficient to pay the insurance charge and monthly policy fee. Saya/kami bersetuju bahawa (a) Unit di dalam Akaun Unit Asas boleh disubsidi-silang dan boleh dibatalkan oleh Syarikat untuk membayar caj insurans bagi sebarang Rider yang dilampirkan apabila perlu, jika Unit di dalam Akaun Unit Rider adalah tidak mencukupi untuk membayar caj insurans; dan (b) Unit di dalam Akaun Unit Rider boleh disubsidi-silang dan boleh dibatalkan oleh Syarikat untuk membayar caj insurans dan fi bulanan polisi bagi Polisi Asas sekiranya Unit di dalam Akaun Unit Asas adalah tidak mencukupi untuk membayar caj insurans dan fi bulanan polisi.

14. Reinvestment of No Claims Incentive (Applicable to HLA MediShield III Rider only) / Pelaburan Semula untuk No Claims Incentive (Terpakai untuk HLA MediShield III Rider sahaja) I/We agree that any payments of No Claims Incentive paid under the said rider shall be utilised to purchase units with allocation rate of 100.5%, according to fund allocation of this policy at the applicable unit price when payment is made. Saya/kami bersetuju bahawa sebarang pembayaran No Claims Incentive di bawah rider tersebut akan digunakan untuk membeli unit-unit dalam dana dengan kadar peruntukan yang berjumlah 100.5% dan mengikut Peruntukan Dana polisi ini pada harga unit yang dikenakan apabila pembayaran dibuat.

15. Notice on Personal Data Protection / Notis Perlindungan Data Peribadi You may share my/our personal information (whether in this proposal or otherwise) with any third parties authorized by the Company for the purpose of marketing or offering of any products or marketing services to me/us. I/We can withdraw this permission at any time by notifying you in writing. Syarikat dibenarkan untuk berkongsi maklumat peribadi saya/kami (sama ada di dalam permohonan ini atau selainnya) dengan mana-mana pihak ketiga yang diberi kuasa oleh Syarikat bagi tujuan pemasaran atau penawaran sebarang produk atau perkhidmatan pemasaran kepada saya/kami. Saya/Kami boleh menarik balik kebenaran ini pada bila-bila masa dengan memberitahu Syarikat secara bertulis.

I/We have read the HLA’s Notice on Personal Data and hereby consent to the processing of my/our personal data in accordance with the HLA Notice on Personal Data set out at HLA’s website (www.hla.com.my Saya/Kami telah membaca Notis Data Peribadi HLA dan dengan ini memberi kebenaran untuk data peribadi saya/kami diproses mengikut Notis Data Peribadi HLA yang disertakan di laman web HLA (www.hla.com.my

I/We hereby represent and warrant to you that I/we have obtained the consent of all persons named in my/our proposal or in such other document submitted to you, including but not limited to my/our beneficiaries, directors, shareholders, authorized signatories, or employees (“Relevant Data Subjects”), for your collection, holding and use of the personal information of the Relevant Data Subjects in accordance with HLA’s Notice on Personal Data as may be amended from time to time. Saya/Kami dengan ini mewakili dan memberi jaminan kepada Syarikat bahawa saya/kami telah mendapat persetujuan kesemua yang dinamakan di dalam borang permohonan saya/kami atau apa-apa dokumen lain yang diserahkan kepada Syarikat, termasuk tetapi tidak terhad kepada benefisiari saya/kami, pengarah, pemegang saham, penandatangan yang diberi kuasa, atau pekerja ("Subjek Data Relevan"), untuk pengumpulan Syarikat, pegangan dan penggunaan maklumat peribadi daripada Subjek Data Relevan mengikut Notis Data Peribadi HLA sebagaimana yang boleh dipinda dari semasa ke semasa.

SECTION A(2 DECLARATION AND AUTHORIZATION BY POLICY OWNER AND/OR LIFE ASSURED FOR DIRECT CREDIT / E-PAYMENT BAHAGIAN A(2 PENGAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA OLEH PEMUNYA POLISI DAN/ATAU HAYAT DIINSURANKAN UNTUK DIRECT KREDIT / E-PAYMENT

1. I consent to Hong Leong Assurance Berhad using, processing and releasing the above data to its banker(s) in order to facilitate payment(s) to me by the way of Direct Credit / E-payment. Saya memberi kuasa kepada Hong Leong Assurance Berhad untuk mengguna, memproses dan mengeluarkan maklumat di atas kepada bank-bank untuk memudahkan pembayaran secara Direct Credit / E-Payment kepada saya.

2. I confirm that I am the holder of the bank account specified above (“Account”) and that the details mentioned above are correct, true and complete. Saya mengesahkan bahawa saya adalah pemegang akaun bank yang dinyatakan di atas (“Akaun”) dan maklumat yang diberikan di atas adalah betul, benar dan lengkap.

3. I authorise Hong Leong Assurance Berhad to deposit payment which is payable to me into the Account. Saya memberikan kuasa kepada Hong Leong Assurance Berhad untuk mendeposit bayaran yang perlu dibayar kepada saya ke Akaun tersebut.

4. I agree that all premium deposits/future policy benefits payments which are payable to me shall be paid into the above Account, unless I notify the Company otherwise. Saya bersetuju bahawa semua premium deposit / bayaran manfaat polisi di masa hadapan yang perlu dibayar kepada saya harus dibayar ke Akaun di atas, melainkan sekiranya saya memberitahu Syarikat yang sebaliknya.

5. I agree to immediately refund to Hong Leong Assurance Berhad in full any monies paid into the Account which I am not entitled to receive. Saya bersetuju untuk membayar balik sebarang wang yang dibayar ke dalam akaun dengan segera kepada Hong Leong Assurance Berhad jika saya tidak layak untuk menerima bayaran tersebut.

6. I acknowledge and agree that the payment into the Account shall be a valid discharge of Hong Leong Assurance Berhad’s liability under the policy. Saya mengakui dan bersetuju bahawa pembayaran ke dalam Akaun adalah pelepasan liabiliti polisi yang sah bagi Hong Leong Assurance Berhad.

7. I undertake to hold harmless and keep Hong Leong Assurance Berhad indemnified for any damages, losses, claims, costs and / or expenses incurred by Hong Leong Assurance Berhad due to any action taken against Hong Leong Assurance Berhad as a result of the payment mentioned above. Saya mengaku janji untuk tidak berniat memastikan Hong Leong Assurance Berhad bagi sebarang kerosakan, kerugian, tututan, kos dan / atau perbelanjaan yang ditanggung oleh Hong Leong Assurance Berhad disebabkan oleh apa-apa tindakan yang diambil terhadap Hong Leong Assurance akibat daripada pembayaran yang dinyatakan diatas.

SECTION B : FOR THOSE WHO HAS OPTED TO APPOINT CONTINGENT OWNER(S) UNDER PART 2 BAHAGIAN B: BAGI MEREKA YANG TELAH MEMBUAT PILIHAN UNTUK MELANTIK PEMUMYA KONTINGEN DI BAWAH BAHAGIAN 2

1. I hereby agree that insurance charges of all in force riders , policy fee and any applicable tax under this Policy will continue to be deducted by cancellation of units from the invested funds under the said policy on a monthly basis, at the applicable unit price from notification of my death until claim settlement. This may result in the death proceeds being lower than the Basic Sum Assured for policy with Level Face coverage. Saya dengan ini bersetuju bahawa caj insurans ke atas rider yang berkuatkuasa, yuran polisi dan apa-apa cukai yang berkenaan di bawah polisi ini akan ditolak dengan pembatalan unit daripada dana pelaburan di bawah polisi tersebut pada setiap bulan pada harga unit yang berkenaan setelah pemberitahuan kematian saya sehingga penyelesaian tuntutan. Ini boleh menyebabkan tuntutan kematian yang lebih rendah daripada Jumlah Asas Diinsuranskan untuk polisi dengan liputan Level Face.

2. Upon the transfer of ownership to the Contingent Owner or alternative Contingent Owner (as the case may be), I understand that the policy needs to maintain a death coverage of not less than RM 10,000 at all times, failing which the policy shall be deemed terminated. Setelah pemindahan hak milik kepada Pemunya Kontingen atau Pemunya Kontingen alternatif (mengikut mana-mana yang berkenaan), saya faham bahawa polisi ini perlu mengekalkan perlindungan kematian yang tidak kurang daripada RM 10,000 pada setiap masa. Jika tidak, polisi ini akan dianggap tamat.

3. I understand that the Contingent Owner or alternative Contingent Owner (as the case may be) shall be revoked in the event of any assignment by the Policy Owner. Saya faham bahawa Pemunya Kontingen atau Pemunya Kontingen alternatif (mengikut mana-mana yang berkenaan) akan dibatalkan sekiranya berlaku sebarang penyerahan hak oleh Pemunya Polisi.

4. I understand that upon exercising the transfer of ownership, any appointment of Contingent Owner and/or alternative Contingent Owner prior to such transfer of ownership shall be revoked. Saya faham bahawa apabila berlaku pemindahan hak milik, apa-apa perlantikan Pemunya Kontingen dan/atau Pemunya Kontingen alternatif sebelum pemindahan hak milik akan dibatalkan.

SECTION C: DECLARATION BY AGENT / BAHAGIAN C: DEKLARASI EJEN

1. I hereby declare that all the information contained in this electronic proposal is the only information given to me by the Life Assured/Policy Owner and I have not withheld any other information which may influence or affect your consideration in accepting this proposal. Saya mengaku ke semua maklumat yang terdapat dalam permohonan elektronik ini adalah maklumat yang telah diberikan kepada saya oleh Hayat Diinsuranskan/ Pemunya Polisi dan selain itu, saya tidak merahsiakan sebarang maklumat lain yang mungkin akan mempengaruhi atau menjejaskan pertimbangan Syarikat dalam penerimaan permohonan ini.

2. I have not given any statement of the Policy Owner or Life Assured contrary to the provision in your standard policy. Saya tidak mengeluarkan sebarang pernyataan kepada Pemunya Polisi atau Hayat Diinsuranskan yang bertentangan dengan polisi am Syarikat.

3. Pursuant to regulatory requirement I confirm that I have sighted the original NRIC/birth certificate/current valid Passport/corporate's documents such as certificate of incorporation, Forms 24 & 49 and verified the identity and details of Policy Owner, Life Assured and/or Corporate Entity named herein and witnessed his/her signature. Bersandarkan kepada peruntukan undang-undang, saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan asal/sijil beranak/Pasport sah/dokumen korporat seperti sijil penubuhan, Borang 24 & 49 dan mengesahkan identiti dan butiran Hayat Diinsuranskan/Pemunya Polisi/Entiti Korporat yang telah dinamakan dan disaksikan tandatangannya.

4. I further declare that a copy of the brochure and Sales Illustration (if applicable) and Product Disclosure Sheets (PDS) for the insurance applied herein have been extended to the Policy Owner at the point of sale. An brochure and electronic copy of the Sales Illustration (if applicable) presented to the Policy Owner is attached with this electronic proposal. Saya juga mengaku bahawa satu salinan brosur dan Ilustrasi Jualan ( jika berkenaan) dan Risalah Pendedahan Produk (PDS) untuk pelan insurans telah disampaikan kepada Pemunya Polisi semasa jualan. Satu salinan elektronik Ilustrasi Jualan ( jika berkenaan) yang disampaikan kepada Pemunya Polisi turut dilampirkan bersama permohonan elektronik ini.

SECTION D: CUSTOMER FACT FIND CHOICE & ACKNOWLEDGEMENT / BAHAGIAN D: PILIHAN & AKUAN BAGI PENCARIAN FAKTA PELANGGAN

Note: The completed electronic Customer Fact Find form and Confirmation of Advice shall be inserted into your policy contract, along with your electronic application form and this E-Application Authorization Form, for your reference. Nota: Borang elektronik Pencarian Fakta Pelanggan dan borang elektronik Pengesahan Nasihat yang lengkap akan dilampirkan bersama polisi kontrak anda, bersama-sama dengan borang permohonan elektronik dan borang Kebenaran E-Permohonan ini, untuk rujukan anda.

1. *Please tick where appropriate

2. *Please tick where appropriate

Signature of individual completing the CFF (Policy Owner, Life Assured or Payor) Tandatangan individu yang melengkapkan Borang CFF (Pemunya Polisi, Hayat Diinsuranskan atau Pembayar)

SECTION E: INTERMEDIARY'S DECLARATION AND CONFIRMATION OF ADVICE / BAHAGIAN E: AKUAN DAN PENGESAHAN NASIHAT OLEH PERANTARA

I declare that I will treat the information provided to me in the electronic Customer Fact Find Form with strict confidence and I will use it only for the purpose of fact finding in the process of recommending suitable insurance products and shall not use it for any other purposes. Saya berjanji akan merahsiakan maklumat yang diberikan kepada saya dalam Borang elektronik Pencarian Fakta Pelanggan dan saya tidak akan menggunakan maklumat-maklumat ini untuk tujuan yang lain selain untuk tujuan memberi cadangan produk-produk insurans yang bersesuaian. The analysis/advice is based on the facts furnished in the electronic Fact Find Form. I have taken reasonable steps to ensure that the advice is suitable for the Customer, having regard to the facts disclosed and other relevant facts of which are made available to me. I have also explained to the Customer about the features of the product recommended and have given sufficient information to enable the Customer to make an informed decision. Analisa yang telah dibuat adalah berdasarkan kepada maklumat yang tertera di dalam Borang elektronik Pencarian Fakta. Berdasarkan kepada maklumat yang diisytiharkan oleh Pelanggan dan juga maklumat-maklumat lain yang disediakan kepada saya, saya telah mengambil langkah yang sewajarnya untuk memastikan bahawa nasihat yang telah saya berikan adalah bersesuaian dengan Pelanggan. Saya juga telah memberi penerangan tentang ciri-ciri produk yang dicadangkan dan telah memberikan maklumat yang secukupnya kepada Pelanggan supaya beliau dapat membuat keputusan yang sewajarnya.

Manager's Declaration (applicable to intermediary contracted one year and below): I declare that I have reviewed the electronic Fact Find Form and to my best belief and knowledge, the advice and recommendation given by the intermediary is sound and appropriate. Akuan Pengurus (untuk perantara yang dikontrak satu tahun dan ke bawah): Saya mengaku bahawa saya telah mengkaji Borang elektronik Pencarian Fakta Pelanggan ini dan berdasarkan pertimbangan dan pengetahuan saya, nasihat dan cadangan yang diberikan oleh perantara adalah kukuh dan bersesuaian.

Name of Intermediary/ Agent Nama Perantara/Ejen      :  TAN XIN LE
NRIC No: / No Kad Pengenalan                                    : 990913-14-5745