Out Patient Department Triage Form
Sagutan ang mga sumusunod na detalye ng may buong katotohanan.
Appointment Date and Time:
/
Month
/
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Type a question
*
New Patient
old Patient
for follow-up checkup
MODES OF PAYMENT:
CASH
HMO:
ex, Maxicare, Medicard, Intellicare, etc.
Attending Physician or Purpose of Appointment:
*
Patient's Name / Pangalan ng Pasyente:
*
ex. Dela Cruz, Juan A.
Address / Tirahan:
*
ex. Km31 Manila East Road Brgy. Tayuman, Binangonan, Rizal
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Workplace / Lugar ng Trabaho:
*
ex. Toyota Motors
Gender / Kasarian ( M / F):
*
Age / Edad:
*
Phone Number
*
-
Area Code
Phone Number
Birthday / kaarawan
-
Month
-
Day
Year
Date
Marital Status
*
Please Select
Single
Married
Widow
Piliin ang mga sagot kung ikaw ay nakakaranas ng mga sumusunod na sintomas sa loob ng 14 na araw:
Nahihirapang Huminga / Difficulty of Breathing
Masakit ang Tiyan / Abdominal Pain
Ubo / Cough
Sipon / Colds
Lagnat / Fever
Pagtatae / Diarrhea
Masakit ang lalamunan / Sore Throat
Pamamantal o Butlig / rashes
Masakit ang ulo / Headache
Walang panlasa / Loss of Taste
Walang pang -amoy / Loss of Taste
Nakatira o Nagpunta sa lugar na may positibong Covid 19 Case / Went or Living to a place with a Covid 19 Case
May Nakasalamuhang Tao na positibo sa Covid 19 / Exposure to person with confirmed Covid 19 Case
Wala sa nabanggit / Not in the options
Isa ka ba sa mga nakisalamuha sa Traslacion 2021?
May kapamilya ka ba na nagpunta sa Traslacion 2021?
May Travel History? Saan?
May iba pa bang sintomas na wala sa nabanggit? Isulat.
Ang aking sinagutan ay tama at pawang katotohanan lamang. May pananagutan ako kung mali man ang aking ibinigay na impormasyon.
Temperature:
Confirmed By:
Date Booked
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Print Form
Submit Form
Clear Form
Should be Empty: