• Image-1

  • COVID-19 OUTBREAK CONTROL PRE-ARRIVAL DECLARATION FOR STAFF OF PRPC GROUP OF COMPANIES AND CONTRACTORS

  • FULL completion of this form is MANDATORY. Maklumat lengkap adalah WAJIB.

    NRIC or Passport No. KP atau No. Pasport

    PETRONAS Staff ID No. : No. ID Kakitangan PETRONAS

  •  / /
    Pick a Date
  •  / /
    Pick a Date

  • Approval by Head of Department (HOD)

    Kelulusan daripada Ketua Jabatan

  • Clear
  •  / /
    Pick a Date
  • Image-25

  • COVID-19 OUTBREAK CONTROL PRE-ARRIVAL DECLARATION FOR STAFF OF PRPC GROUP OF COMPANIES AND CONTRACTORS

  • PERSONAL HISTORY SEJARAH PERJALANAN

    Have you travelled abroad in the past 1 month? 1 Adakah anda melakukan perjalanan ke luar negara dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?

  • Have you been suspected or tested positive for COVID-19? If YES, attach Annex 17 2 Adakah anda disyaki atau disahkan positif COVID-19? Jika YA, lampirkan Aneks 17

    Have you had contact with any suspected or confirmed COVID-19 case in past 1

    month? Adakah anda mempunyai hubungan dengan mana-mana individu yang disyaki atau disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?

    Are you currently serving Home Surveillance Order (HSO)? 4 Adakah anda sedang menjalani Pengawasan dan Pemerhatian di Rumah?

    Have you been in close contact with any known COVID-19 clusters in the past 1

    month? 5 Adakah anda pernah mempunyai kontak rapat dengan mana-mana kluster COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?

    Have you visited any areas classified under Enhanced MCO in the past 1 month? Adakah anda pernah melawat lokasi yang diisytiharkan sebagai kawasan PKPD dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?

    CLOSE CONTACT HISTORY SEJARAH PERJALANAN KONTAK RAPAT

    Note: Referring to persons who are staying with you, travelled with or met in the past 1 month) Nota: Merujuk kepada individu yang tinggal bersama anda, melakukan perjalanan bersama atau berjumpa dengan anda dalam tempoh 1 bulan yang Ialu)

    Have any of your close contacts travelled abroad in the past 1 month? 1 Adakah kontak anda melakukan perjalanan ke luar negara dalam tempoh 1 bulan yang lalu?

  • Have any of your close contacts been suspected or tested positive for COVID-19 in the 2 past 1 month?

  • Image-34

  • COVID-19 OUTBREAK CONTROL PRE-ARRIVAL DECLARATION FOR STAFF OF PRPC GROUP OF COMPANIES AND CONTRACTORS

  • Adakah kontak rapat anda disyaki atau disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang

    Have any of your close contacts had contact with any suspected or confirmed COVID- 19 case in the past 1 month? Adakah kontak rapat anda mempunyai hubungan dengan mana-mana individu yang disyaki atau disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?

    Are any of your close contacts currently serving Home Surveillance Order (HSO)? 4

    Adakah kontak rapat anda sedang menjalani Pengawasan dan Pemerhatian di Rumah?

    Have any of your close contacts been in close contact with any known COVID-19 clusters in past 1 month? 5 Adakah kontak rapat anda pernah mempunyai kontak rapat dengan mana-mana kluster COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?

    Have any of your close contacts visited any areas classified under Enhanced MCO in the past 1 month? Adakah kontak rapat anda telah pergi ke kawasan yang diisytiharkan sebagai kawasan PKPD dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?

    Do you have any of the following symptoms? Adakah anda mempunyai simptom berikut?

    Nasal Congestion or Runny Nose Hidung tersumbat atau berair

  • MAJOR SYMPTOPMS

  • Do you have any of the following symptoms? Adakah anda mempunyai simptom berikut?

    Shortness of Breath Sesak Nafas

    Difficulty in Breathing Sukar untuk Bernafas

  • Image-39

  • COVID-19 OUTBREAK CONTROL PRE-ARRIVAL DECLARATION FOR STAFF OF PRPC GROUP OF COMPANIES AND CONTRACTORS

  • Hilang deria bau secara tiba-tiba

  • Hilang deria rasa secara tiba-tiba

    In accordance with Malaysia's Personal Data Protection Act 2010 and the EU General Data Protection Regulation (GDPR), your personal or sensitive data is being collected for the purpose of workplace infection control in relation to the COVID-19 outbreak originating from China.

    Merujuk kepada Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 dan EU General Data Protection Regulation (GDPR), maklumat peribadi dan data sensitif dikumpulkan untuk tujuan kawalan penyakit berjangkit berkaitan pandemik COVID-19 yang bermula di negara Cina.

  • I declare that my close contacts and I did not engage in any activities or have any contacts that may

    potentially expose us to COVID-19

    menjangkiti kami dengan COVID-19.

    I agree that all information declared are accurate and any false declaration could result in

    Saya mengakui semua maklumat adalah benar dan tindakan boleh dikenakan ke atas saya jika maklumat

    diberikan didapati palsu atau tidak benar.

  • Clear
  •  / /
    Pick a Date
  •  
  • Should be Empty: