Have you been suspected or tested positive for COVID-19? If YES, attach Annex 17 2 Adakah anda disyaki atau disahkan positif COVID-19? Jika YA, lampirkan Aneks 17
Have you had contact with any suspected or confirmed COVID-19 case in past 1
month? Adakah anda mempunyai hubungan dengan mana-mana individu yang disyaki atau disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?
Are you currently serving Home Surveillance Order (HSO)? 4 Adakah anda sedang menjalani Pengawasan dan Pemerhatian di Rumah?
Have you been in close contact with any known COVID-19 clusters in the past 1
month? 5 Adakah anda pernah mempunyai kontak rapat dengan mana-mana kluster COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?
Have you visited any areas classified under Enhanced MCO in the past 1 month? Adakah anda pernah melawat lokasi yang diisytiharkan sebagai kawasan PKPD dalam tempoh 1 bulan yang Ialu?
CLOSE CONTACT HISTORY SEJARAH PERJALANAN KONTAK RAPAT
Note: Referring to persons who are staying with you, travelled with or met in the past 1 month) Nota: Merujuk kepada individu yang tinggal bersama anda, melakukan perjalanan bersama atau berjumpa dengan anda dalam tempoh 1 bulan yang Ialu)
Have any of your close contacts travelled abroad in the past 1 month? 1 Adakah kontak anda melakukan perjalanan ke luar negara dalam tempoh 1 bulan yang lalu?