HOME LANGUAGE SURVEY
ENCUESTA DEL IDIOMA QUE SE HABLE EN EL HOGAR
SWEETWATER UNION HIGH SCHOOL DISTRICT
1130 Fifth Avenue, Chula Vista, CA 91911-2896
STUDENTS NAME / NOMBRE DEL ESTUDIANTE
LAST NAME/ APELLIDO, FIRST NAME/PRIMER NOMBER INITIAL*
STUDENT ID/ NUMERO DE ID
Birthdate/FECHA DE NACIMIENTO*
Month Day Year
Date
GRADE LEVEL/ GRADO*
School Name/ NOMBRE DE ESCUELA
Directions to Parents and Guardians: The California Education Code contains legal requirements which direct schools to assess the English language proficiency of students. The process begins with determining the language(s) spoken in the home of each student. The responses to the home language survey will assist in determining if a student’s proficiency in English should be tested. This information is essential in order for the school to provide adequate instructional programs and services./ Instrucciones para padres de familia y tutor: El Código de Educación de California contiene requisitos legales que dirigen a las escuelas a evaluar la suficiencia en el idioma inglés del alumno. El proceso inicia al determinar el o los idiomas que se hablan en el hogar del alumno. Las respuestas de la encuesta del idioma ayudarán a determinar si se tiene que evaluar el dominio del inglés del alumno. Dicha información es esencial para que la escuela pueda proveer los programas y servicios adecuados de enseñanza.

As parents or guardians, your cooperation is requested in complying with these requirements. Please respond to each of the four questions listed below as accurately as possible. For each question, write the name(s) of the language(s) that apply in the space provided. Please do not leave any question unanswered. If an error is made completing this home language survey, you may request correction before your student’s English proficiency is assessed/ Se solicita su cooperación como padre de familia o tutor, para cumplir con dichos requisitos. Por favor conteste las siguientes cuatro preguntas de la manera más precisa posible. Para cada pregunta escriba en la línea correspondiente el o los idiomas que correspondan. Favor de contestar todas las preguntas. Si se equivocó al contestar las preguntas de la presente encuesta del idioma, puede solicitar la corrección de sus respuestas antes de que evalúen el dominio del inglés de su hijo (a).
1. Which language did your child learn when he/she firstbegan to talk? ¿Qué idioma aprendiósu hijo cuando aprendió a hablar?*
2. Which language does your child most frequently speak at home?¿Cuál es el idioma que su hijo habla con mayorfrecuencia en casa?*
3. Which language do you (the parents or guardians) most frequently use when speaking with yourchild? ¿Qué idioma utilizan ustedes (los padres de familia o tutor) con mayor frecuencia*
4. Which language is most often spoken by adults in the home? (parents, guardians, grandparents, or anyother adults) ¿Qué idioma se hablan con mayor frecuenciaentre los adultos en el hogar (padres de familia,tutores, abuelos o cualquier otro adulto)?*
Please sign and date this form in the spaces provided below. Thank you for your cooperation/ Favor de firmar el presente formulario y agregar la fecha en los siguentes espacios. Gracias por su cooperacion.
Signature of Parent or Guardian/Firma del padre, madre o tutor*
Clear
Date*
Month Day Year
Date
Original Copy – Student Cumulative Folder Copy – Site Bilingual Tester/Copia original – Expediente acumulativo del alumno Copia – Persona bilingüe encargada de las pruebas del idioma
Form HLS, Revised December 2016 (State), March 2017 (District) California Department of Education/Formulario HLS, actualizado por el Estado en diciembre de 2016 y en marzo de 2017 por el Distrito. Departamento de Educación de California
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