ข้อมูลครัวเรือน
สำหรับถามตัวแทนครัวเรือน
ลงลายมือชื่อ เพื่อยืนยันการเข้าร่วมโครงการด้วยความสมัครใจ
*
ชื่อผู้ให้สัมภาษณ์
*
ชื่อ
นามสกุล
บ้านเลขที่ผู้ให้สัมภาษณ์
*
ชื่อชุมชน
บ้านเลขที่ เลขที่ห้องพัก ถนน ซอย แขวง
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
กรรมสิทธิ์ในบ้านของท่าน
ของตนเอง
เช่าอยู่
เป็นผู้อาศัย
สมาชิกในครัวเรือนของท่าน มีจำนวนกี่คน
รายได้ครัวเรือน
ความเพียงพอของรายได้ครัวเรือน
พอใช้ มีเหลือเก็บ
พอใช้ ไม่มีเหลือเก็บ
มีหนี้สิน
สมาชิกในครอบครัวของท่าน มีการปฏิบัติตัวอย่างไร เมื่อมีการเจ็บป่วย
ซื้อยากินเอง
ศูนย์บริการสาธารณสุข
ศูนย์สุขภาพชุมชน
คลินิกเอกชน
โรงพยาบาลรัฐ
โรงพยาบาลเอกชน
ไปหาหมอพระ / หมอพื้นบ้าน / แผนโบราณ
Other
สมาชิกในครอบครัวของท่านได้รับข้อมูลข่าวสารด้านสุขภาพอนามัยหรือไม่ จากแหล่งใดมากที่สุด
ไม่ได้รับ
วิทยุ
โทรทัศน์
หนังสือพิมพ์
วารสาร/นิตยสาร
อินเตอร์เน็ต
ไลน์
เฟซบุ๊ก
อินสตาแกรม
อีเมล
อสม./ อสส.
จนท.สาธารณสุข
สถานีอนามัย/ รพ./ คลินิกสุขภาพ
หอกระจายข่าว
เพื่อนบ้าน
แผ่นพับ/โปสเตอร์/ใบปลิว
เมื่อเกิดปัญหาในครอบครัว สมาชิกใช้วิธีการแก้ปัญหาแบบใด
ผู้ที่เป็นที่ปรึกษา เมื่อเกิดปัญหาในครอบครัว คือใคร
ข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน คนที่ 1
ตอบโดยตัวแทนครัวเรือน
รหัสประจำตัวสมาชิกในครัวเรือนคนที่ 1
*
เพศ
ชาย
หญิง
Other
อายุ
ความสัมพันธ์กับหัวหน้าครอบครัว
หัวหน้าครัวเรือน
ภรรยา/สามี
บุตรที่ยังไม่สมรส
บุตรที่สมรสแล้ว
บุตรเขย/บุตรสะใภ้
บุตรของบุตร
พ่อแม่ของคู่สมรส
ญาติอื่นๆ
ผู้อาศัย
คนรับใช้
สถานภาพสมรส
โสด
สมรส/ อยู่ในบ้านเดียวกัน
สมรส/ อยู่คนละบ้าน
หม้าย
หย่า/เลิก
การศึกษาสูงสุด
ไม่เคยเรียน
ประถมศึกษาหรือน้อยกว่า
มัธยมศึกษาตอนต้น
มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.
ปวส./อนุปริญญา
ปริญญาตรีและสูงกว่า
เปรียญธรรม
Other
ศาสนา
พุทธ
คริสต์
อิสลาม
ไม่นับถือศาสนา
Other
อาชีพหลัก
อาชีพรอง
รายได้เฉลี่ยต่อเดือน
ถ้ามีโรคประจำตัว คือ
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
มะเร็ง
หลอดเลือดสมอง (Stroke)
กระเพาะอาหารอักเสบ
ไต
หอบหืด
ภูมิแพ้
Other
มีความพิการหรือไม่
ไม่มี
Other
สิทธิการรักษาพยาบาล
ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาล/ชำระเงินเอง
สิทธิประกันสุขภาพ (บัตรทอง)
สิทธิประกันสังคม
ประกันสุขภาพเอกชน
Other
สิทธิส่งเสริมสุขภาพ
ไม่ได้ใช้ในรอบ 1 ปี/ไม่เคยใช้
เคยใช้บริการ ด้านการคัดกรอง
เคยใช้บริการ ด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
Other
แบบสัมภาษณ์ระดับบุคคล (ทุกกลุ่มอายุ)
สมาชิกในครัวเรือนเป็นผู้ตอบ
รหัสประจำตัวสมาชิกในครัวเรือน
*
ลงลายมือชื่อ เพื่อยืนยันการเข้าร่วมโครงการด้วยความสมัครใจ
*
เพศ
ชาย
หญิง
Other
วัน เดือน ปีเกิด
-
Day
-
Month
Year
1
น้ำหนัก
ส่วนสูง
รอบเอว (วัดผ่านสะดือ)
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของท่าน อยู่จังหวัดใด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
เลย
ลำปาง
ลำพูน
ศีรสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
บึงกาฬ
ท่านอาศัยอยู่ในกรุงเทพฯ หรือที่อยู่ปัจจุบันนี้ เป็นระยะเวลานานเท่าไหร่แล้ว
ระบุจำนวน ปี
จำนวนเดือน
2
ท่านย้ายมาอยู่ ณ ที่อยู่ปัจจุบันตั้งแต่เมื่อไหร่
/
Day
/
Month
Year
วัน เดือน ปี
ความสัมพันธ์กับหัวหน้าครอบครัว
หัวหน้าครัวเรือน
ภรรยา/สามี
บุตรที่ยังไม่สมรส
บุตรที่สมรสแล้ว
บุตรเขย/บุตรสะใภ้
บุตรของบุตร
พ่อแม่ของคู่สมรส
ญาติอื่นๆ
ผู้อาศัย
คนรับใช้
ใน 1 ปีที่ผ่านมา ท่านและสมาชิกในครอบครัวได้ย้ายเข้าหรือย้ายออกจากที่พักอาศัย ที่อยู่ ณ ตอนนี้หรือไม่
ไม่ได้ย้าย
ย้ายเพราะเปลี่ยนงาน
ย้ายเพราะ เปลี่ยนที่อยู่
Other
สิทธิการรักษาพยาบาล
ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาล/ชำระเงินเอง
สิทธิประกันสุขภาพ (บัตรทอง)
สิทธิประกันสังคม
ประกันสุขภาพเอกชน
Other
ใน 1 ปีที่ผ่านมา
เมื่อท่านไม่สบาย ท่านไปใช้บริการที่ไหน
โรงพยาบาลตามสิทธิที่ระบุในข้อที่แล้ว
โรงพยาบาลเอกชน
คลินิกเอกชน
ศูนย์บริการสาธารณสุข
ร้านขายยา
ร้านของชำ
การแพทย์พื้นบ้าน
รักษาตามความเชื่อ เช่น หมอดู น้ำมนต์ ฯลฯ
Other
ใน 1 ปีที่ผ่านมา
เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ ท่านจ่ายเงินค่ารักษาหรือไม่
จ่ายเอง
ใช้สิทธิตามบัตร
ไม่มีเงินจ่าย
Other
ถ้ามีโรคประจำตัว คือ
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
มะเร็ง
หลอดเลือดสมอง (Stroke)
กระเพาะอาหารอักเสบ
ไต
หอบหืด
ภูมิแพ้
Other
การตรวจสุขภาพประจำปี
ตรวจทุกปี
ไม่เคยตรวจ
Other
สิทธิส่งเสริมสุขภาพ
ไม่ได้ใช้ในรอบ 1 ปี/ไม่เคยใช้
เคยใช้บริการ ด้านการคัดกรอง
เคยใช้บริการ ด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
Other
แบบสอบถามผู้สูงอายุ (60ปีขึ้นไป)
ค่าความดันโลหิตของท่าน คือ
ค่าระดับน้ำตาลในเลือดของท่าน คือ
ในสัปดาห์นี้ ท่านรู้สึกว่าร่างกายของท่าน เป็นอย่างไร
ดีมาก
ดี
ปานกลาง
ค่อนข้างแย่
แย่มาก
ท่านสามารถมองเห็นชัดเจนหรือไม่
ชัดเจนโดยไม่ต้องใส่แว่น
ชัดเจนแต่ต้องใส่แว่น
ไม่ชัดเจน
มองไม่เห็นเลย
ท่านสามารถได้ยินเสียงชัดเจนหรือไม่
ชัดเจนโดยไม่ต้องใส่เครื่องช่วยฟัง
ชัดเจนแต่ต้องใส่เครื่องช่วยฟัง
ไม่ชัดเจน
ไม่ได้ยินเลย
ท่านต้องใช้ฟันปลอมหรือไม่
ใช้ ทั้งปาก
ใช้บางซี่
ไม่ใช้ฟันปลอมเลย
Type option 4
ท่านสามารถกลั้นปัสสาวะได้หรือไม่
กลั้นได้เป็นปกติ
กลั้นไม่ได้บางครั้ง (มากกว่า 1 ครั้ง/สัปดาห์)
กลั้นไม่ได้เลย/ต้องใช้การสวนปัสสาวะ
ในระหว่าง 6 เดือนก่อนวันสัมภาษณ์ท่านเคยหกล้มขณะเดิน/ยืน หรือตกจากเตียง/เก้าอี้/ที่สูงหรือไม่ (กรณีไม่ใช่ถูกชน)
ไม่เคย
เคย
ท่านเคยหกล้ม ตกจากเตียง กี่ครั้ง
Please Select
ไม่แน่ใจ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
มากกว่า 30 ครั้ง
สาเหตุที่ทำให้หกล้มครั้งสุดท้าย คืออะไร
ลื่น
สะดุด
พื้นต่างระดับ
ตกบันได
หน้ามืด/วิงเวียน
มองเห้นไม่ชัด
แสงสว่างไม่เพียงพอ
Other
ท่านสามารถกินอาหารได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถ สวม ใส่เสื้อผ้าได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถอาบน้ำได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถล้างหน้าแปรงฟันได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถใช้ห้องน้ำ ห้องส้วม (อาบน้ำ ขับถ่าย)ได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถโกนหนวด หวีผมได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถลุก/นั่ง จากที่นอนได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถใส่ สวมรองเท้าได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถนั่งยอง ๆ ได้ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถยกของหนัก (ประมาณ 5 กิโลกรัม)ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถเดิน 200- 300 เมตร (300 ก้าว) ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถขึ้นบันได 2-3 ขั้น ด้วยตนเองหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถเดินทางโดยขึ้นรถ ลงเรือ โดยลำพังหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถนับเงิน เงินทอนได้ถูกต้องหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ท่านสามารถหยิบยาประจำตัวกินเองได้ถูกต้องหรือไม่
ทำเองไม่ได้เลย
ทำได้แต่ต้องมีอุปกรณ์/คนช่วยเหลือ
ทำได้เอง
ไม่เคยทำ
ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา ท่านคิดว่ามีความสุขระดับใด (ช่วงคะแนน 0-10 โดยคะแนนยิ่งมากยิ่งมีความสุขมาก)
Please Select
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ในช่วงระหว่าง 1 เดือนก่อนสัมภาษณ์ ท่านออกกำลังกายมากน้อยเพียงใด
ทำเป็นประจำ
ทำเป็นบางครั้ง
ไม่ทำเลย
ในช่วงระหว่าง 1 เดือนก่อนสัมภาษณ์ ท่านรับประทานผัก/ผลไม้ทุกวันหรือไม่
ทุกวัน
บางวัน
ไม่ทานเลย
ในช่วงระหว่าง 1 เดือนก่อนสัมภาษณ์ ท่านดื่มน้ำสะอาดประมาณวันละ 8 แก้ว หรือ มากกว่าเป็นประจำหรือไม่
เป็นประจำ
บางวัน
ไม่ทำเลย
ในช่วงระหว่าง 1 เดือนก่อนสัมภาษณ์ ท่านดื่มสุรา เบียร์ ไวน์ /เครื่องดื่มผสมแอลกอฮอล์ มากกว่า 1 แก้ว หรือ 1 กระป๋อง/ครั้ง บ่อยเพียงใด
เป็นประจำ
บางวัน
ไม่ทำเลย
ในช่วงระหว่าง 1 เดือนก่อนสัมภาษณ์ ท่านสูบบุหรี่บ่อยเพียงใด
เป็นประจำ
บางวัน
ไม่ทำเลย
ดัชนีชี้วัดความสุข
1. ท่านรู้สึกว่าชีวิตของท่านมีความสุข
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
2. ท่านรู้สึกภูมิใจในตนเอง
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
3. ท่านต้องไปรับการรักษาพยาบาลเสมอ ๆ เพื่อให้สามารถดำเนินชีวิตและทำงานได้
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
4. ท่านพึงพอใจในรูปร่างหน้าตาของท่าน
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
5. ท่านมีสัมพันธภาพที่ดีกับเพื่อนบ้าน
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
6. ท่านรู้สึกประสบความสำเร็จและความก้าวหน้าในชีวิต
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
7. ท่านมั่นใจที่จะเผชิญกับเหตุการณ์ร้ายแรงที่เกิดขึ้นนในชีวิต
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
8. ถ้าสิ่งต่างๆ ไม่เป็นไปตามที่คาดหวังท่านจะรู้สึกหงุดหงิด
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
9. ท่านสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ ด้วยตัวท่านเอง
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
10. ท่านรู้สึกเป็นสุขในการช่วยเหลือผู้อื่นที่มีปัญหา
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
11. ท่านมีความสุขกับการริเริ่มงานใหม่ ๆ และมุ่งมั่นที่จะทำให้สำเร็จ
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
12. ท่านรู้สึกว่าชีวิตของท่านไร้ค่าไม่มีประโยชน์
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
13. ท่านมีเพื่อนหรือญาติพี่น้องคอยช่วยเหลือท่านในยามที่ท่านต้องการ
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
14. ท่านมั่นใจว่าชุมชนที่ท่านอยู่อาศัยมีความปลอดภัยต่อท่าน
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
15. ท่านมีโอกาสได้พักผ่อนคลายเครียด
ไม่เลย
เล็กน้อย
มาก
มากที่สุด
ท่านเข้าร่วมกิจกรรมของชุมชน/คณะหรือไม่
ไม่เข้าร่วม
เข้าร่วมเป็นครั้งคราว
เข้าร่วมเป็นประจำ
กิจกรรมที่เข้าร่วม
ด้านศิลปวัฒนธรรม เช่น ทำบุญ ถวายเทียนพรรษา สงกรานต์ ปีใหม่
กีฬา
Other
แบบสอบถามผู้นำชุมชนด้านสิ่งแวดล้อม
สุขาภิบาลน้ำดื่ม
ผู้ที่เป็นที่ปรึกษา เมื่อเกิดปัญหาในครอบครัว คือใคร
จำนวนตู้บริการน้ำดื่มหยอดเหรียญ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ด้านสุขาภิบาลอาหาร
ร้อยละของร้านอาหารและจำหน่ายอาหารที่ผ่านเกณฑ์ด้านสุขาภิบาลอาหาร
สุขาภิบาลที่อยู่อาศัย
จำนวนป่วยและตายด้วยโรคจากอาหารและน้ำเป็นสื่อในรอบปี
Submit
Should be Empty: