แบบสัมภาษณ์และสังเกตระดับชุมชน
คำชี้แจง: ถามผู้แทนชุมชนโดยใช้แบบสอบถาม 1 ชุด ต่อ 1 ชุมชน
ส่วนที่ 1
ข้อมูลทั่วไป
รหัสข้อมูลชุมชน
*
1. ผู้ตอบสัมภาษณ์ได้รับฟังและลงนามในใบยินยอมด้วยความสมัครใจแล้ว ใช่หรือไม่
*
ใช่
ไม่ใช่ (หยุดการสัมภาษณ์)
2. ลงลายมือชื่อ เพื่อยืนยันการเข้าร่วมโครงการด้วยความสมัครใจ
*
Clear
3. ชื่อ-นามสกุล ผู้ให้ข้อมูล/ผู้ถูกสัมภาษณ์
*
ชื่อ
นามสกุล
4. เบอร์ติดต่อ ผู้ให้ข้อมูล/ผู้ถูกสัมภาษณ์
5. ผู้ให้ข้อมูล คือใคร
*
ผู้นำชุมชน
อสต./อสม./อสส.
เจ้าของหอพัก/ห้องแถว/ห้องเช่า
ผู้ดูแลหอพัก/ห้องแถว/ห้องเช่า
หัวหน้าคนงาน
มอเตอร์ไซด์รับจ้าง/สามล้อรับจ้าง
บุคลากรคณะสาธารณสุขศาสตร์
ุ6. ที่ตั้งชุมชน
*
ชื่อชุมชน
ถนน
แขวง
เขต
Zip Code
7. ตำแหน่งชุมชน (ระบุ GPS)
8. ชุมชนอยู่ในเขตรับผิดชอบของสถานบริการสุขภาพใด
*
เลือกคำตอบประเภทสถานบริการสุขภาพ
ระบุชื่อสถานบริการสุขภาพ
เขตรับผิดชอบของ
โรงพยาบาล
ศูนย์บริการสาธารณสุข
อื่นๆ
ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ
ส่วนที่ 2
ด้านเศรษฐกิจ
แหล่งการซื้อ-ขายผลผลิตและสิ่งของที่จำเป็นของชุมชน
*
ในชุมชน มีประเภทของสินค้าที่กลุ่มผลิตขึ้นมาหรือไม่
*
ไม่มี
ประเภทอาหาร
ประเภทเครื่องดื่ม
ประเภทผ้าและเครื่องแต่งกาย
ประเภทของใช้/ของตกแต่ง/ของที่ระลึก
ประเภทสมุนไพรที่ไม่ใช่อาหาร
ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ
*
เลือกคำตอบ
รายละเอียด (โปรดระบุ)
1.1 ในชุมชนมีการผลิตสินค้า ประเภทอาหารหรือเครื่องดื่ม เพื่อส่งขายนอกพื้นที่ของชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
1.2 ในชุมชนมีการผลิตสินค้า ประเภทผ้าและเครื่องแต่งกาย เพื่อส่งขายนอกพื้นที่ของชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
1.3 ในชุมชนมีการผลิตสินค้า ประเภทของใช้/ของตกแต่ง/ของที่ระลึก เพื่อส่งขายนอกพื้นที่ของชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
1.4 ในชุมชนมีการผลิตสินค้า ประเภทสมุนไพรที่ไม่ใช่อาหาร เพื่อส่งขายนอกพื้นที่ของชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
1.5 ในชุมชนมีการผลิตสินค้า ประเภทโอทอป
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
1.6 ในชุมชนมีการผลิตเครื่องมือ เครื่องจักร หรืออุปกรณ์การผลิตต่างๆ
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ (ต่อ)
*
เลือกคำตอบ
รายละเอียด (โปรดระบุ)
2.1 มีผู้นำชุมชน มีความรู้และความเข้าใจในการพัฒนาทักษะของคนในชุมชน เพื่อผลักดันเศรษฐกิจ
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.2 มีผู้นำชุมชน มีความสามารถในการติดต่อและสร้างความสัมพันธ์กับบุคคลต่างๆ ที่อยู่ภายนอกชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.3 มีผู้นำชุมชน มีความสามารถในการโน้มน้าว ระดมคน
เพื่อมาดำเนินกิจกรรมเศรษฐกิจชุมชนร่วมกัน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.4 มีผู้นำชุมชน มีความสามารถในการบริหารการจัดการ
การใช้เงินทุน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.5 สมาชิกในชุมชนโดยส่วนใหญ่ มีอาชีพทีทำในชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.6 สมาชิกในชุมชนโดยส่วนใหญ่ มีอาชีพทีทำนอกชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.7 มีการรวมกลุ่มเพื่อพัฒนาอาชีพและรายได้ของชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.8 สมาชิกในชุมชนมีความต้องการในการพัฒนาชุมชน เพื่อให้เกิดรายได้ของกลุ่ม
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
2.9 ชุมชนมี ปราชญ์ชาวบ้าน (บุคคลที่เป็นเจ้าของภูมิปัญญาชาวบ้านหรือท้องถิ่น)
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ (ต่อ)
*
เลือกคำตอบ
รายละเอียด (โปรดระบุ)
3.1 ชุมชนมีพื้นที่ว่าง หรือ พื้นที่ส่วนกลาง ที่สามารถพัฒนาให้เกิดเป็นที่รวมตัวของสมาชิกเพื่อทำกิจกรรมทางเศรษฐกิจร่วมกัน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
3.2 ชุมชนมีแหล่งน้ำ เช่น คลอง แม่น้ำ หรือ ลำธาร ในชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
3.3 ชุมชนมีภูมิอากาศที่เอื้อต่อการพัฒนาของชุมชน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
3.4 ชุมชนมีถนนที่สะดวกต่อการคมนาคมและติดต่อสื่อสารกับภายนอก
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ (ต่อ)
*
เลือกคำตอบ
รายละเอียด (โปรดระบุ)
4.1 ชุมชนมีวิธีการผลิตสินค้า/บริการ ที่เป็นภูมิปัญญาท้องถิ่น เช่น อาหารประจำท้องที่ การบริการเฉพาะท้องถิ่น เป็นต้น
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
4.2 ชุมชนมีแหล่งท่องเที่ยว หรือ กลุ่มโอทอปที่มีศักยภาพ
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
4.3 ชุมชนมีสถานศึกษา เช่น โรงเรียน
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
4.4 ชุมชนมีศาสนสถานที่รวมจิตใจของชุมชน เช่น วัด หรือมัสยิด
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
4.5 ชุมชนมีสถานบริการทางสาธารณสุข เช่น สถานีอนามัย โรงพยาบาล
มี/ใช่
ไม่มี/ไม่ใช่
รายชื่อบุคคลที่มีส่วนร่วม /สามารถมีส่วนร่วม ในการพัฒนาเศรษฐกิจในชุมชน
*
กิจกรรม/รูปแบบการพัฒนาเศรษฐกิจของชุมชนมีดังนี้ (ตอบได้มากกว่า 1ข้อ)
*
มีการประชุมในชุมชน เพื่อวิเคราะห์ปัญหาหรือหาแนวทางในการพัฒนาเศรษฐกิจในชุมชน
มีการรวมตัวทำกิจกรรมทางเศรษฐกิจ เพื่อหารายได้เข้าสู่ชุมชนที่เป็นรูปธรรม
มีการจัดอบรมการสร้างอาชีพจากคนในชุมชน หรือ นอกชุมชนเพื่อพัฒนาคนในชุมชน
มีการติดตามและประเมินผลของการพัฒนากิจกรรม และการพัฒนาเศรษฐกิจร่วมกัน
ไม่มีกิจกรรมใดๆ
ท่านคิดว่า กิจกรรม/รูปแบบการพัฒนาเศรษฐกิจของชุมชนที่เหมาะสม กับชุมชนของท่านควรเป็นอย่างไร
*
การสร้างคุณค่านวัตกรรมทางเศรษฐกิจของชุมชนมีดังนี้ (ตอบได้มากกว่า 1ข้อ)
*
มีกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้พูดคุยเกี่ยวกับการสร้างรายได้ของตนเอง หรือการหารายได้เข้าสู่ชุมชน
มีการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์นวัตกรรมทางเศรษฐกิจที่เกิดขึ้นในชุมชน ผ่านสื่อประชาสัมพันธ์รูปแบบต่างๆ ตามบริบทของพื้นที่ เช่น เผยแพร่การจัดตลาดนัดโอทอป ทาง Facebook ของชุมชน เผยแพร่ภูมิปัญญาที่เกิดขึ้นในชุมชนทางแผ่นพับ เผยแพร่การจัดกิจกรรมของสถานศึกษา/ศาสนสถานทางเว็บไซต์ เป็นต้น
มีการรวมตัวเพื่อรับการศึกษาดูงาน หรือมีการจัดกระบวนการให้มีผู้ดูแลกระบวนการเรียนรู้ของผู้ที่มาดูงาน หรือเที่ยวชมในชุมชน
มีการเข้าร่วมประกวด เชิดชูเกียรติ หรือมอบรางวัลที่เกี่ยวข้องกับเศรษฐกิจที่เกิดขึ้นในชุมชน
ไม่มีกิจกรรมใดๆ
ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนาเศรษฐกิจ
ส่วนที่ 3
ด้านอนามัยสิ่งแวดล้อม
สุขาภิบาลน้ำดื่ม
จำนวนตู้บริการน้ำดื่มหยอดเหรียญ
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ตรวจวิเคราะห์คุณภาพน้ำทางด้านกายภาพ เคมีและแบคทีเรียอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
ตรวจสอบแบคทีเรียโดยใช้ชุดทดสอบอย่างง่ายตรวจสอบโคลิฟอร์มแบคทีเรีย (อ 11) อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
การตรวจเช็คตู้ฯ เป็นประจำ เช่น การเปลี่ยนวัสดุกรอง การบันทึกการตรวจสอบคุณภาพและการบำรุงรักษา
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
ด้านสุขาภิบาลอาหาร
ร้านอาหารและจำหน่ายอาหารที่ผ่านเกณฑ์ด้านสุขาภิบาลอาหาร
ร้านอาหารทั้งหมดในชุมชน
ร้านอาหารที่ผ่านเกณฑ์สุขาภิบาลอาหาร
จำนวน
สุขาภิบาลที่อยู่อาศัย
จำนวนป่วยและตายด้วยโรคจากอาหารและน้ำเป็นสื่อในรอบปี
สุขาภิบาลมูลฝอย
น้ำเสีย
สัตว์นำโรค
เหตุรำคาญ
ระบุปัญหารำคาญ อื่นๆ ที่พบ
อากาศ
สิ่งปฏิกูล
ความยั่งยืน
ข้อสังเกต/ประเด็นเพิ่มเติม
Should be Empty: