ข้อมูล เด็กอายุ 1-12 ปี
คำชี้แจง: เก็บข้อมูลจากผู้ปกครองของเด็ก
รหัสประจำตัวของเด็ก
*
เช่น 001-0001-04
ชื่อผู้ให้ข้อมูล
ชื่อ
นามสกุล
ความสัมพันธ์ของท่านกับเด็ก
บิดา/ มารดา/ ผู้ปกครอง
ญาติ
คนดูแล (ที่ไม่ใช่ญาติ)
ชื่อของเด็ก
ชื่อ
นามสกุล
เพศ
ชาย
หญิง
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
เด็กอายุกี่ปึ
*
ข้อมูลสุขภาพเด็กอายุ 1-5 ปี
เก็บข้อมูลจากผู้ปกครองของเด็ก
การตรวจร่างกาย
ปกติ
ไม่ปกติ
ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ
กรณีที่ผิดปกติ ความผิดปกติที่ตรวจพบ คือ
พัฒนาการตามวัย
ทำได้
ทำไม่ได้
ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ
12 เดือน ตั้งไข่, พูดเป็นคำที่มีความหมาย
15 เดือน เดินได้เอง, ชี้ส่วนต่างๆ ของร่างกายตามคำบอก, ดื่มน้ำจากแก้ว
18 เดือน เดินได้คล่อง, รู้จักขอและทำตามคำสั่งง่ายๆ ได้ดี
20 เดือน พูด 2 - 3 คำติดกัน, พูดแสดงความต้องการ, ขีดเป็นเส้นได้
24 เดือน เรียกชื่อคน, สิ่งของ, เครื่องใช้ที่คุ้นเคย, ตักอาหารกินเอง
30 เดือน ซักถามโดยใช้คำว่า “อะไร”พูดคำคล้องจอง, ร้องเพลงสั้นๆ เลียนแบบท่าทาง, หัดแปรงฟัน
36 เดือน บอกชื่อ, เพศ ตนเองได้, รู้จักให้และรับ
40 เดือน ซักถามโดยใช้คำว่า “ทำไม” บอกขนาดเล็ก, ใหญ่, ยาว, สั้นได้, รู้จักสี 4 สีขึ้นไป, เล่นกับ คนอื่น, ล้างหน้าแปรงฟันได้เอง
50 เดือน ยืนตรงขาเดียว, เดินต่อเท้า, นับ 1 - 10 ได้, เลือกของต่างจากพวกได้
60 เดือน เห็นผู้ใหญ่รู้จักไหว้, รู้จักขอบคุณ, รู้จักเรื่องเล่าสั้น ๆ
72 เดือน นับ 1 - 30 ได้, รู้จักซ้าย - ขวา, เริ่มอ่านและเขียนตัวอักษรและตัวเลขได้
พัฒนาการตามวัย
ตามวัย
ไม่ตามวัย
ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ
การได้รับภูมิคุ้มกัน
ครบตามเกณฑ์
ไม่ครบตามเกณฑ์
ไม่ได้รับ
ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ
สุขภาพช่องปาก
ฟันผุ
ฟันไม่ผุ
เด็กรับประทานอาหารมื้อเช้า
ทุกวัน
บางวัน
ไม่ได้รับประทาน
เด็กออกจากบ้านเล่นกับผู้อื่นหรือไม่
เล่น
ไม่เล่น
ผู้ให้การดูแลเด็ก คือ
บิดามารดา
ศูนย์เลี้ยงเด็ก
โรงเรียนอนุบาล
ญาติ
ข้อมูลเด็กอายุ 6 - 12 ปี
พฤติกรรมสุขภาพ (สำหรับอายุ 6-12 ปี)
ทุกวัน/ทุกครั้ง
สัปดาห์ละ 4-6 วัน/แทบจะทุกครั้ง
สัปดาห์ละ 1-3 วัน/บางครั้ง
ไม่เคยเลย
ไม่แน่ใจ
ดูแลรักษาร่างกายและของใช้ให้สะอาด
แปรงฟันอย่างถูกวิธี
ล้างมือให้สะอาดก่อนรับประทานอาหารและหลังการขับถ่าย
กินอาหารสุก สะอาด ปราศจากสารอันตรายและหลีกเลี่ยงอาหารรสจัด สีฉูดฉาด
ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา ไม่ใช้สารเสพติด หรือ ไม่เล่นการพนัน
มีความสัมพันธ์ที่ดีในครอบครัว
สวมหมวกกันน็อคเมื่อนั่งมอเตอร์ไซค์
คาดเข็มขัดนิรภัยเมื่อโดยสารรถยนต์
ข้ามถนนตรงทางม้าลาย หรือ สะพานลอย
ออกกำลังกาย
มีจิตใจที่ร่าเริง แจ่มใส
ทิ้งขยะในถังขยะ
การได้รับภูมิคุ้มกัน
ครบตามเกณฑ์
ไม่ครบตามเกณฑ์
ไม่ได้รับ
ไม่ทราบ
เด็กรับประทานอาหารมื้อเช้า
ทุกวัน
บางวัน
ไม่ได้รับประทาน
สุขภาพปากและฟัน
ดี
ฟันผุ
เหงือกอักเสบ
กิจกรรมทางกาย
กี่ ชม./วัน
ดูโทรทัศน์ การ์ตูน
เล่นอินเตอร์เนท เล่นเกม
วิ่งเล่นกลางแจ้ง/เล่นกีฬากลางแจ้ง
การนอนหลับพักผ่อนวันละ
ชั่วโมง
เข้านอนเวลา
น.
ตื่นนอนเวลา
น.
เวลาที่ใช้เดินทางไปโรงเรียนวันละ
ชั่วโมง
พฤติกรรมทางอารมณ์และสังคม
ปกติ
ก้าวร้าวอารมณ์ฉุนเฉียว
แยกตัว
ซึมเศร้า
Should be Empty: