Formulaire de renseignements pour la réalisation d'un examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19 en laboratoire de biologie médicale

Mes informations d'identité et mes coordonnées de contact:

Identité :*

Nom de naissance (jeune fille) Prénom

Nom d'usage (marital)

Date de naissance:*

Date

Sexe*

Femme Homme

Je suis professionnel intervenant dans le système de santé*

Oui Non

Numéro de sécurité sociale*

N ° téléphone mobile

N ° téléphone fixe

La ou les raisons pour laquelle je me fais dépister:

Pour ce prélèvement avez-vous une prescription médicale?*

Non Oui

Avez-vous des symptômes (fièvre, toux, perte de goût et / ou d'odorat, diarrhée )?*

Oui Non

depuis combien de temps durent les symptômes?

J'ai été au contact d'une personne positive (cas contact) Je dois rendre visite à une personne en EHPAD ou autre Je prends prochainement un transport pour lequel un test est exigé

Je dois me faire hospitaliser et / ou opérer

date de celle-ci:

Date

Revenez-vous d'un pays étranger durant ces 14 derniers jours?*

Non Oui

Pays de départ:

Les informations concernant mon hébergement:

J'habite:*

Dans un hébergement individuel privé Dans une autre structure d'hébergement collectif caserne, foyer,...

Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

Code postal

Ville

Pour la transmission de vos résultats à votre médecin traitant:

Prénom et nom de votre médecin traitant