SOAL SELIDIK PENYAKIT PEKERJAAN DI KALANGAN ANGGOTA PKNS
1. Borang soal selidik ini ialah berkenaan dengan kesihatan anda dan kaitannya dengan pekerjaan anda
2. Borang soal selidik ini mengandungi tujuh (7) bahagian (Bahagian A, Bahagian B, Bahagian C, Bahagian D, Bahagian E, Bahagian F, Bahagian G)
3. Sila isikan maklumat yang diperlukan dengan jujur dan ikhlas
4. Jawapan boleh lebih daripada satu (1)
Back
Next
BAHAGIAN A - MAKLUMAT PERIBADI PEKERJA
1. Nama penuh :
2. No. Siri :
3. Tarikh masuk kerja di PKNS :
-
Day
-
Month
Year
Date
4. Tarikh Lahir (hari/bulan/tahun) :
-
Day
-
Month
Year
Date
5. Umur pada tahun 2021:
6. Alamat tempat tinggal :
7. No. Telefon (Bimbit) :
8. E-mail :
example@example.com
9. Status Perkahwinan :
Bujang
Berkahwin
10. Adakah anda perokok?
YA
TIDAK
SUDAH BERHENTI
Jika ya, berapa batang sehari.
Berapa lamakah anda merokok?(Tahun, bulan dan hari)
Jika sudah berhenti, berapa lama telah berhenti. (Tahun, bulan dan hari)
11. Aktiviti yang sering dilakukan pada waktu lapang :
Berkebun
Bermain video game (hp, ipad, komputer, tv dan lain-lain alat elektronik)
Melayari internet
Menjahit
Lain-lain.
Jika lain-lain, sila nyatakan
12. Sejarah kesihatan anda terdahulu :
Kencing manis
Darah tinggi
Asma
Penyakit Jantung
Alahan
Sejarah masalah sakit puan dan bersalin
Sejarah kecederaan/pembedahan
Tidak
Lain-lain :
Jika lain-lain, sila nyatakan
Back
Next
BAHAGIAN B - MAKLUMAT PEKERJAAN
1) Pekerjaan Sekarang
1.1 Jawatan?
1.2 Senaraikan aktiviti/skop pekerjaan anda di tempat kerja? Cth : Pembantu Tadbir - Menyediakan memo, Menyediakan Borang Purchase Order dan lain-lain.
1.3 Tarikh mula bekerja di unit sekarang? (hari/bulan/tahun)
-
Day
-
Month
Year
Date
1.4 Adakah anda melakukan kerja sampingan lain?
YA
TIDAK
jika YA, sila nyatakan
2) Bahaya (Hazad) Pekerjaan
2.1 Adakah anda terlibat dengan bahaya di tempat kerja?
YA
TIDAK PASTI
2.2 Adakah anda terdedah dengan bahaya seperti berikut? A) Bahaya Bunyi Bising
YA (Sila ke bahagian C)
TIDAK PASTI (Sila ke bahagian C)
TIDAK
B) Bahaya Bahan Kimia
Habuk / Debu (Sila ke bahagian D dan E)
Gas dan wasap kimia (Sila ke bahagian D, E dan F)
Pelarut (Sila ke bahagian D, E dan F)
Tidak pasti (Sila ke bahagian D, E dan F)
Lain-lain. Sila nyatakan dan terus ke bahagian D, E dan F)
lain-lain, sila nyatakan
C) Bahaya Biologi (contoh : kuman, kulat, parasit, serangga dan haiwan)
YA (Sila ke Bahagian D dan E)
TIDAK PASTI (Sila ke bahagian D dan E)
TIDAK
D) Bahaya Ergonomik seperti di bawah (Sila ke Bahagian G)
Bahaya bekerja yang melibatkan pergerakan berulang-ulang
1
Bahaya bekerja yang melibatkan kedudukan yang sama (statik)
2
Bahaya bekerja yang melibatkan kedudukan/ posisi yang tidak selesa(janggal)
3
Bahaya bekerja yang melibatkan tekanan sesentuh(contact stress)
4
Bahaya bekerja yang melibatkan gegaran
5
Bahaya bekerja yang melibatkan pengendalian barang yang berat
6
Tidak pasti
Back
Next
BAHAGIAN C - KEHILANGAN PENDENGARAN AKIBAT KEBISINGAN (NIHL)
Dalam sebulan yang lepas, adakah anda mengalami mana-mana situasi yang berikut?
1. Adakah anda mendengar bunyi berdesing dalam mana-mana belah telinga anda apabila anda dalam keadaan/persekitaran yang normal?
YA
TIDAK
2. Adakah anda rasa anda sering mempunyai masalah untuk mendengar perbualan apabila dua orang atau lebih bercakap antara mereka pada masa yang sama?
YA
TIDAK
3. Adakah anda mempunyai masalah untuk mendengar perbualan dalam persekitaran yang bising? (seperti dalam majlis yang ramai orang)
YA
TIDAK
4. Adakah anda selalu meminta orang untuk mengulangi percakapan mereka kerana anda tidak boleh mendengar percakapan mereka dengan jelas?
YA
TIDAK
5. Adakah anda rasa anda tidak dapat mendengar bunyi yang nyaring seperti bunyi loceng pintu atau bunyi telefon berdering?
YA
TIDAK
Back
Next
BAHAGIAN D - PENYAKIT KULIT PEKERJAAN
Pernahkah anda menghidapi ekzema?
Definisi ekzema : Keradangan (kemerahan) pada kulit yang disertai dengan kekeringan kulit,lelehan, sisik atau keruping, dan menyebabkan pesakit rasa gatal dan resah
1. Pada bahagian tangan?
YA
TIDAK
2. Pada bahagian pergelangan tangan atau lengan bawah (kecuali pada pelipat siku)?
YA
TIDAK
3. Adakah anda mula mendapat ekzema apabila anda mula bekerja di sini? (satu jawapan pada setiap kolum jika berkenaan)
Ekzema Tangan
YA
TIDAK
TIDAK TAHU
Ekzema Pergelangan Tangan / Lengan bawah
YA
TIDAK
TIDAK TAHU
4. Adakah anda perasan sentuhan dengan bahan tertentu, bahan kimia atau bahan-bahan lain di tempat kerja anda membuatkan ekzema anda semakin teruk? (satu jawapan pada setiap kolum jika berkenaan)
Ekzema Tangan
YA. BAHAN APA
TIDAK
TIDAK TAHU
jika YA, sila nyatakan bahan apa?
Ekzema Pergelangan Tangan / Lengan bawah
YA. BAHAN APA
TIDAK
TIDAK TAHU
jika YA, sila nyatakan bahan apa?
5. Adakah ekzema anda bertambah baik apabila anda berada jauh dari tempat kerja biasa anda? Contohnya hujung minggu.
Ekzema Tangan
YA. BAHAN APA
TIDAK
TIDAK TAHU
jika YA, sila nyatakan bahan apa?
Ekzema Pergelangan Tangan / Lengan bawah
YA. BAHAN APA
TIDAK
TIDAK TAHU
jika YA, sila nyatakan bahan apa?
Back
Next
BAHAGIAN E - PENYAKIT RESPIRATORI PEKERJAAN
DALAM MASA 6 BULAN INI
1. Adakah anda biasa mengalami batuk?
YA
TIDAK
TIDAK PASTI
Berapa hari anda batuk selama seminggu?
Berapa lama tempoh (hari) untuk sembuh setiap kali mengalami masalah batuk?
2. Adakah anda biasa mengeluarkan kahak dari kerongkong/tekak?
YA
TIDAK
TIDAK PASTI
Berapa kali yang anda alami dalam sehari?
3. Adakah anda pernah mengalami gejala pernafasan berbunyi dalam dada anda pada bila-bila masa?
YA (terus ke soalan 6)
TIDAK
TIDAK PASTI
4. Adakah anda mengalami sesak nafas walaupun semasa anda berehat?
YA
TIDAK
TIDAK PASTI
5. Adakah gejala anda bertambah baik apabila anda berada jauh dari tempat kerja anda? Contohnya hujung minggu atau bercuti dalam tempoh yang lebih lama.
YA
TIDAK
TIDAK PASTI
6. Adakah anda perasan pendedahan anda terhadap bahaya bahan kimia /biologi/ habuk/ lain-lain ditempat kerja anda yang menyebabkan gejala anda alami semakin teruk?
YA
TIDAK
TIDAK PASTI
Back
Next
BAHAGIAN F - NEUROTOKSIK PEKERJAAN
1. Adakah anda mudah rasa keletihan yang amat sangat? Contohnya, anda membuat kerja seperti biasa tetapi anda rasa teramat letih selepas membuat kerja tersebut.
YA
TIDAK
2. Adakah anda merasa berdebar-debar walaupun anda tidak melakukan sebarang kerja?
YA
TIDAK
3. Adakah anda merasa sakit 'semut-semut' di beberapa bahagian anggota badan anda?
YA
TIDAK
4. Adakah anda mudah tersinggung tanpa sebab yang munasabah? Anda mudah rasa sakit hati apabila ada orang sedang berbisik -bisik atau bersembang di depan anda dan anda rasa orang tersebut sedang bercakap pasal anda.
YA
TIDAK
5. Adakah anda mudah rasa kemurungan tanpa sebab yang munasabah? Anda selalu rasa murung macam tiada makna untuk hidup atau rasa kecewa yang teramat tanpa sebab yang munasabah.
YA
TIDAK
6. Adakah anda mengalami masalah untuk menumpukan perhatian?
YA
TIDAK
7. Adakah anda mudah lupa?
YA
TIDAK
8. Adakah anda berpeluh tanpa sebab-sebab tertentu? Anda berpeluh tanpa sebab tertentu walaupun didalam bilik berhawa dingin.
YA
TIDAK
9. Adakah anda merasakan sukar untuk memahami maksud apa yang anda baca di surat khabar ataupun buku? Dulu baca surat khabar sekali sahaja, anda dah faham. Tapi sekarang kena baca surat khabar 2 atau 3 kali, baru anda faham
YA
TIDAK
10. Adakah kenalan anda memberitahu anda yang anda mudah lupa?
YA
TIDAK
11. Adakah anda rasa seperti ada sesuatu yang ditekan pada dada anda?
YA
TIDAK
12. Adakah anda perlukan peringatan bagi kerja-kerja yang biasa anda buat? (nota-nota kecil, peringatan telefon)
YA
TIDAK
13. Adakah anda sentiasa perlu memeriksa semula perkara yang sepatutnya anda telah lakukan kerana anda was-was samada perkara tersebut telah pun anda lakukan?
YA
TIDAK
14. Adakah anda kerap sakit kepala sekurang-kurangnya seminggu sekali?
YA
TIDAK
Back
Next
BAHAGIAN G: PENYAKIT MUSKULO SKELETAL PEKERJAAN
1. Tandakan pilihan dibawah bahagian badan yang anda rasa sakit atau tidak selesa dan kemungkinan besar disebabkan oleh pekerjaan anda. (lebih dari 1)
Leher dan tengkuk
Siku dan lengan
Peha
Lutut
Bahagian atas belakang
Kaki
Bahu
Jari
Pergelangan tangan dan lengan
Betis
Buku lali
Bahagian belakang bawah
2. Sejak bilakah kesakitan atau masalah anda sekarang bermula?
0-1 minggu
1-2 minggu
3-4 minggu
4-5 minggu
6-8 minggu
9-11 minggu
3-6 bulan
6-9 bulan
9-12 bulan
lebih setahun
3. Berikan tahap bebanan anda untuk melakukan kerja/rutin seharian di tempat kerja.
Tidak Membebankan (0)
Sedikit Membebankan (1, 2, 3)
Sederhana Membebankan (4, 5, 6)
Agak Membebankan (7, 8, 9)
Sangat Membebankan (10)
4. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berikan tahap gangguan yang anda rasa akibat kesakitan anda.
Tiada (0)
Jarang-jarang (1, 2, 3)
Kadang-kadang (4, 5, 6)
Kerap (7, 8, 9)
Sepanjang masa (10)
5. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berapa peratus dalam sehari, anda perasan anda mengalami kesakitan anda?
Tiada (0)
Jarang-jarang (1, 2, 3)
Kadang-kadang (4, 5, 6)
Kerap (7, 8, 9)
Sepanjang masa (10)
6. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berikan tahap tekanan atau keresahan yang anda rasa?
Tiada Tekanan (0)
Sedikit Tekanan (1, 2, 3)
Sederhana Tekanan (4, 5, 6)
Agak Tekanan (7, 8, 9)
Sangat Tekanan (10)
7. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berikan tahap murung dan sedih yang anda rasa.
Tidak Murung (0)
Sedikit Murung (1, 2, 3)
Sederhana Murung (4, 5, 6)
Agak Murung (7, 8, 9)
Sangat Murung (10)
8. Berikan markah terhadap kepuasan kehidupan anda sekarang.
Tidak Puas (0)
Sedikit Puas (1, 2, 3)
Sederhana Puas (4, 5, 6)
Agak Puas (7, 8, 9)
Sangat Puas (10)
9. Aktiviti fizikal membuatkan kesakitan dan keadaan saya bertambah teruk.
Tidak Setuju (0)
Sedikit Setuju (1, 2, 3)
Sederhana Setuju (4, 5, 6)
Agak Setuju (7, 8, 9)
Sangat Setuju (10)
10. Dengan keadaan masalah dan kesakitan saya sekarang, saya TIDAK sepatutnya melakukan pekerjaan atau aktiviti harian biasa saya.
Tidak Setuju (0)
Sedikit Setuju (1, 2, 3)
Sederhana Setuju (4, 5, 6)
Agak Setuju (7, 8, 9)
Sangat Setuju (10)
11. Saya boleh berjalan selama sejam, atau melibatkan diri dalam aktiviti rekreasi atau sukan yang ringan.
Tidak Sama (0)
Sedikit (1, 2, 3)
Sederhana (4, 5, 6)
Agak (7, 8, 9)
Sepenuhnya (10)
12. Saya menguruskan sendiri aktiviti harian dan aktiviti sosial saya. Contohnya membeli-belah atau memandu, atau bertemu rakan.
Tidak Sama (0)
Sedikit (1, 2, 3)
Sederhana (4, 5, 6)
Agak (7, 8, 9)
Sepenuhnya (10)
TAMAT
Should be Empty: