Form Pendaftaran Vaksin - COSL Welltech (WNI)
Mohon agar dapat diisi dengan data yang benar
NIK (Sesuai KTP)
*
NAMA (Sesuai KTP)
*
JENIS_KELAMIN
*
L
P
TANGGAL_LAHIR
*
-
Day
-
Month
Year
Date
UMUR
*
INSTANSI_PEKERJAAN
*
JENIS_PEKERJAAN
*
MASYARAKAT UMUM
KODE_KATEGORI
*
99
NO_HP
*
ALAMAT_KTP
*
Isi Kode dan Nama Kab/Kota sesuai list di bawah ini
1112 KAB. ACEH BARAT DAYA 1106 KAB. ACEH BESAR 1111 KAB. BIREUEN 1116 KAB. ACEH TAMIANG 1113 KAB. GAYO LUES 1174 KOTA LANGSA 1115 KAB. NAGAN RAYA 1101 KAB. ACEH SELATAN 1108 KAB. ACEH UTARA 1107 KAB. PIDIE 1171 KOTA BANDA ACEH 1172 KOTA SABANG 1118 KAB. PIDIE JAYA 1173 KOTA LHOKSEUMAWE 1110 KAB. ACEH SINGKIL 1105 KAB. ACEH BARAT 1102 KAB. ACEH TENGGARA 1103 KAB. ACEH TIMUR 1175 KOTA SUBULUSSALAM 1109 KAB. SIMEULUE 1104 KAB. ACEH TENGAH 1114 KAB. ACEH JAYA 1117 KAB. BENER MERIAH 1220 KAB. PADANG LAWAS UTARA 1223 KAB. LABUHANBATU UTARA 1224 KAB. NIAS UTARA 1276 KOTA TEBING TINGGI 1208 KAB. SIMALUNGUN 1210 KAB. LABUHANBATU 1217 KAB. SAMOSIR 1278 KOTA GUNUNGSITOLI 1212 KAB. TOBA SAMOSIR 1272 KOTA PEMATANGSIANTAR 1207 KAB. DELI SERDANG 1215 KAB. PAKPAK BHARAT 1214 KAB. NIAS SELATAN 1221 KAB. PADANG LAWAS 1277 KOTA PADANG SIDEMPUAN 1271 KOTA MEDAN 1273 KOTA SIBOLGA 1216 KAB. HUMBANG HASUNDUTAN 1201 KAB. TAPANULI TENGAH 1206 KAB. KARO 1205 KAB. LANGKAT 1204 KAB. NIAS 1275 KOTA BINJAI 1209 KAB. ASAHAN 1219 KAB. BATU BARA 1202 KAB. TAPANULI UTARA 1222 KAB. LABUHANBATU SELATAN 1203 KAB. TAPANULI SELATAN 1274 KOTA TANJUNG BALAI 1218 KAB. SERDANG BEDAGAI 1213 KAB. MANDAILING NATAL 1211 KAB. DAIRI 1225 KAB. NIAS BARAT 1375 KOTA BUKITTINGGI 1306 KAB. AGAM 1377 KOTA PARIAMAN 1308 KAB. PASAMAN 1312 KAB. PASAMAN BARAT 1301 KAB. PESISIR SELATAN 1376 KOTA PAYAKUMBUH 1371 KOTA PADANG 1310 KAB. DHARMASRAYA 1303 KAB. SIJUNJUNG 1373 KOTA SAWAHLUNTO 1309 KAB. KEPULAUAN MENTAWAI 1302 KAB. SOLOK 1307 KAB. LIMA PULUH KOTA 1305 KAB. PADANG PARIAMAN 1311 KAB. SOLOK SELATAN 1374 KOTA PADANG PANJANG 1372 KOTA SOLOK 1304 KAB. TANAH DATAR 1407 KAB. ROKAN HILIR 1401 KAB. KAMPAR 1403 KAB. BENGKALIS 1405 KAB. PELALAWAN 1406 KAB. ROKAN HULU 1404 KAB. INDRAGIRI HILIR 1472 KOTA DUMAI 1402 KAB. INDRAGIRI HULU 1408 KAB. SIAK 1410 KAB. KEPULAUAN MERANTI 1409 KAB. KUANTAN SINGINGI 1471 KOTA PEKANBARU 1506 KAB. TANJUNG JABUNG BARAT 1505 KAB. MUARO JAMBI 1504 KAB. BATANGHARI 1501 KAB. KERINCI 1572 KOTA SUNGAI PENUH 1509 KAB. TEBO 1508 KAB. BUNGO 1503 KAB. SAROLANGUN 1571 KOTA JAMBI 1502 KAB. MERANGIN 1507 KAB. TANJUNG JABUNG TIMUR 1671 KOTA PALEMBANG 1610 KAB. OGAN ILIR 1611 KAB. EMPAT LAWANG 1673 KOTA LUBUK LINGGAU 1604 KAB. LAHAT 1608 KAB. OGAN KOMERING ULU TIMUR 1674 KOTA PRABUMULIH 1672 KOTA PAGAR ALAM 1613 KAB. MUSI RAWAS UTARA 1605 KAB. MUSI RAWAS 1601 KAB. OGAN KOMERING ULU 1606 KAB. MUSI BANYUASIN 1602 KAB. OGAN KOMERING ILIR 1607 KAB. BANYUASIN 1609 KAB. OGAN KOMERING ULU SELATAN 1612 KAB. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR 1603 KAB. MUARA ENIM 1703 KAB. BENGKULU UTARA 1706 KAB. MUKO MUKO 1707 KAB. LEBONG 1709 KAB. BENGKULU TENGAH 1701 KAB. BENGKULU SELATAN 1771 KOTA BENGKULU 1708 KAB. KEPAHIANG 1702 KAB. REJANG LEBONG 1705 KAB. SELUMA 1704 KAB. KAUR 1810 KAB. PRINGSEWU 1804 KAB. LAMPUNG BARAT 1808 KAB. WAY KANAN 1809 KAB. PESAWARAN 1811 KAB. MESUJI 1812 KAB. TULANG BAWANG BARAT 1803 KAB. LAMPUNG UTARA 1801 KAB. LAMPUNG SELATAN 1872 KOTA METRO 1807 KAB. LAMPUNG TIMUR 1802 KAB. LAMPUNG TENGAH 1806 KAB. TANGGAMUS 1871 KOTA BANDAR LAMPUNG 1813 KAB. PESISIR BARAT 1805 KAB. TULANG BAWANG 1905 KAB. BANGKA BARAT 1902 KAB. BELITUNG 1904 KAB. BANGKA TENGAH 1901 KAB. BANGKA 1906 KAB. BELITUNG TIMUR 1971 KOTA PANGKAL PINANG 1903 KAB. BANGKA SELATAN 2171 KOTA BATAM 2104 KAB. LINGGA 2105 KAB. KEPULAUAN ANAMBAS 2101 KAB. BINTAN 2103 KAB. NATUNA 2102 KAB. KARIMUN 2172 KOTA TANJUNG PINANG 3101 KAB. ADM. KEP. SERIBU 3174 KOTA ADM. JAKARTA SELATAN 3173 KOTA ADM. JAKARTA BARAT 3171 KOTA ADM. JAKARTA PUSAT 3172 KOTA ADM. JAKARTA UTARA 3175 KOTA ADM. JAKARTA TIMUR 3277 KOTA CIMAHI 3206 KAB. TASIKMALAYA 3207 KAB. CIAMIS 3210 KAB. MAJALENGKA 3203 KAB. CIANJUR 3278 KOTA TASIKMALAYA 3279 KOTA BANJAR 3212 KAB. INDRAMAYU 3202 KAB. SUKABUMI 3275 KOTA BEKASI 3213 KAB. SUBANG 3272 KOTA SUKABUMI 3208 KAB. KUNINGAN 3218 KAB. PANGANDARAN 3271 KOTA BOGOR 3214 KAB. PURWAKARTA 3209 KAB. CIREBON 3211 KAB. SUMEDANG 3216 KAB. BEKASI 3274 KOTA CIREBON 3201 KAB. BOGOR 3205 KAB. GARUT 3204 KAB. BANDUNG 3217 KAB. BANDUNG BARAT 3276 KOTA DEPOK 3273 KOTA BANDUNG 3215 KAB. KARAWANG 3374 KOTA SEMARANG 3312 KAB. WONOGIRI 3305 KAB. KEBUMEN 3372 KOTA SURAKARTA 3316 KAB. BLORA 3303 KAB. PURBALINGGA 3309 KAB. BOYOLALI 3304 KAB. BANJARNEGARA 3319 KAB. KUDUS 3317 KAB. REMBANG 3376 KOTA TEGAL 3323 KAB. TEMANGGUNG 3311 KAB. SUKOHARJO 3314 KAB. SRAGEN 3301 KAB. CILACAP 3375 KOTA PEKALONGAN 3324 KAB. KENDAL 3313 KAB. KARANGANYAR 3328 KAB. TEGAL 3308 KAB. MAGELANG 3306 KAB. PURWOREJO 3373 KOTA SALATIGA 3318 KAB. PATI 3321 KAB. DEMAK 3322 KAB. SEMARANG 3310 KAB. KLATEN 3307 KAB. WONOSOBO 3329 KAB. BREBES 3327 KAB. PEMALANG 3315 KAB. GROBOGAN 3371 KOTA MAGELANG 3320 KAB. JEPARA 3302 KAB. BANYUMAS 3326 KAB. PEKALONGAN 3325 KAB. BATANG 3471 KOTA YOGYAKARTA 3404 KAB. SLEMAN 3403 KAB. GUNUNGKIDUL 3402 KAB. BANTUL 3401 KAB. KULON PROGO 3573 KOTA MALANG 3575 KOTA PASURUAN 3521 KAB. NGAWI 3509 KAB. JEMBER 3512 KAB. SITUBONDO 3507 KAB. MALANG 3504 KAB. TULUNGAGUNG 3578 KOTA SURABAYA 3522 KAB. BOJONEGORO 3506 KAB. KEDIRI 3529 KAB. SUMENEP 3523 KAB. TUBAN 3510 KAB. BANYUWANGI 3502 KAB. PONOROGO 3576 KOTA MOJOKERTO 3518 KAB. NGANJUK 3519 KAB. MADIUN 3503 KAB. TRENGGALEK 3579 KOTA BATU 3511 KAB. BONDOWOSO 3513 KAB. PROBOLINGGO 3516 KAB. MOJOKERTO 3527 KAB. SAMPANG 3525 KAB. GRESIK 3528 KAB. PAMEKASAN 3517 KAB. JOMBANG 3520 KAB. MAGETAN 3524 KAB. LAMONGAN 3526 KAB. BANGKALAN 3515 KAB. SIDOARJO 3505 KAB. BLITAR 3514 KAB. PASURUAN 3501 KAB. PACITAN 3572 KOTA BLITAR 3571 KOTA KEDIRI 3574 KOTA PROBOLINGGO 3577 KOTA MADIUN 3508 KAB. LUMAJANG 3604 KAB. SERANG 3601 KAB. PANDEGLANG 3603 KAB. TANGERANG 3673 KOTA SERANG 3674 KOTA TANGERANG SELATAN 3672 KOTA CILEGON 3671 KOTA TANGERANG 3602 KAB. LEBAK 5103 KAB. BADUNG 5102 KAB. TABANAN 5106 KAB. BANGLI 5101 KAB. JEMBRANA 5108 KAB. BULELENG 5171 KOTA DENPASAR 5104 KAB. GIANYAR 5105 KAB. KLUNGKUNG 5107 KAB. KARANGASEM 5271 KOTA MATARAM 5205 KAB. DOMPU 5207 KAB. SUMBAWA BARAT 5203 KAB. LOMBOK TIMUR 5206 KAB. BIMA 5202 KAB. LOMBOK TENGAH 5201 KAB. LOMBOK BARAT 5208 KAB. LOMBOK UTARA 5204 KAB. SUMBAWA 5272 KOTA BIMA 5314 KAB. ROTE NDAO 5317 KAB. SUMBA TENGAH 5319 KAB. MANGGARAI TIMUR 5318 KAB. SUMBA BARAT DAYA 5304 KAB. BELU 5301 KAB. KUPANG 5315 KAB. MANGGARAI BARAT 5312 KAB. SUMBA BARAT 5306 KAB. FLORES TIMUR 5303 KAB. TIMOR TENGAH UTARA 5309 KAB. NGADA 5310 KAB. MANGGARAI 5308 KAB. ENDE 5371 KOTA KUPANG 5307 KAB. SIKKA 5305 KAB. ALOR 5302 KAB TIMOR TENGAH SELATAN 5320 KAB. SABU RAIJUA 5316 KAB. NAGEKEO 5321 KAB. MALAKA 5313 KAB. LEMBATA 5311 KAB. SUMBA TIMUR 6110 KAB. MELAWI 6103 KAB. SANGGAU 6104 KAB. KETAPANG 6172 KOTA SINGKAWANG 6105 KAB. SINTANG 6108 KAB. LANDAK 6107 KAB. BENGKAYANG 6111 KAB. KAYONG UTARA 6102 KAB. MEMPAWAH 6106 KAB. KAPUAS HULU 6109 KAB. SEKADAU 6101 KAB. SAMBAS 6112 KAB. KUBU RAYA 6171 KOTA PONTIANAK 6202 KAB. KOTAWARINGIN TIMUR 6205 KAB. BARITO UTARA 6204 KAB. BARITO SELATAN 6210 KAB. GUNUNG MAS 6203 KAB. KAPUAS 6206 KAB. KATINGAN 6207 KAB. SERUYAN 6209 KAB. LAMANDAU 6213 KAB. BARITO TIMUR 6208 KAB. SUKAMARA 6211 KAB. PULANG PISAU 6201 KAB. KOTAWARINGIN BARAT 6271 KOTA PALANGKARAYA 6212 KAB. MURUNG RAYA 6308 KAB. HULU SUNGAI UTARA 6371 KOTA BANJARMASIN 6311 KAB. BALANGAN 6306 KAB. HULU SUNGAI SELATAN 6305 KAB. TAPIN 6310 KAB. TANAH BUMBU 6304 KAB. BARITO KUALA 6301 KAB. TANAH LAUT 6307 KAB. HULU SUNGAI TENGAH 6309 KAB. TABALONG 6302 KAB. KOTABARU 6303 KAB. BANJAR 6372 KOTA BANJARBARU 6474 KOTA BONTANG 6407 KAB. KUTAI BARAT 6403 KAB. BERAU 6472 KOTA SAMARINDA 6409 KAB. PENAJAM PASER UTARA 6402 KAB. KUTAI KARTANEGARA 6471 KOTA BALIKPAPAN 6411 KAB. MAHAKAM ULU 6401 KAB. PASER 6408 KAB. KUTAI TIMUR 6504 KAB. TANA TIDUNG 6502 KAB. MALINAU 6571 KOTA TARAKAN 6503 KAB. NUNUKAN 6501 KAB. BULUNGAN 7104 KAB. KEPULAUAN TALAUD 7109 KAB. KEP. SIAU TAGULANDANG BIARO 7107 KAB. MINAHASA TENGGARA 7105 KAB. MINAHASA SELATAN 7101 KAB. BOLAANG MONGONDOW 7111 KAB. BOLAANG MONGONDOW SELATAN 7102 KAB. MINAHASA 7173 KOTA TOMOHON 7103 KAB. KEPULAUAN SANGIHE 7174 KOTA KOTAMOBAGU 7172 KOTA BITUNG 7108 KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA 7171 KOTA MANADO 7106 KAB. MINAHASA UTARA 7110 KAB. BOLAANG MONGONDOW TIMUR 7212 KAB. MOROWALI UTARA 7205 KAB. BUOL 7209 KAB. TOJO UNA UNA 7204 KAB. TOLI TOLI 7210 KAB. SIGI 7211 KAB. BANGGAI LAUT 7208 KAB. PARIGI MOUTONG 7201 KAB. BANGGAI 7207 KAB. BANGGAI KEPULAUAN 7202 KAB. POSO 7271 KOTA PALU 7206 KAB. MOROWALI 7203 KAB. DONGGALA 7302 KAB. BULUKUMBA 7318 KAB. TANA TORAJA 7305 KAB. TAKALAR 7311 KAB. BARRU 7310 KAB. PANGKAJENE KEPULAUAN 7303 KAB. BANTAENG 7373 KOTA PALOPO 7317 KAB. LUWU 7304 KAB. JENEPONTO 7372 KOTA PARE PARE 7316 KAB. ENREKANG 7308 KAB. BONE 7309 KAB. MAROS 7312 KAB. SOPPENG 7313 KAB. WAJO 7326 KAB. TORAJA UTARA 7307 KAB. SINJAI 7371 KOTA MAKASSAR 7322 KAB. LUWU UTARA 7306 KAB. GOWA 7324 KAB. LUWU TIMUR 7315 KAB. PINRANG 7301 KAB. KEPULAUAN SELAYAR 7314 KAB. SIDENRENG RAPPANG 7411 KAB. KOLAKA TIMUR 7414 KAB. BUTON TENGAH 7407 KAB. WAKATOBI 7402 KAB. KONAWE 7410 KAB. BUTON UTARA 7412 KAB. KONAWE KEPULAUAN 7406 KAB. BOMBANA 7401 KAB. KOLAKA 7409 KAB. KONAWE UTARA 7405 KAB. KONAWE SELATAN 7404 KAB. BUTON 7413 KAB. MUNA BARAT 7408 KAB. KOLAKA UTARA 7403 KAB. MUNA 7471 KOTA KENDARI 7415 KAB. BUTON SELATAN 7472 KOTA BAU BAU 7505 KAB. GORONTALO UTARA 7571 KOTA GORONTALO 7502 KAB. BOALEMO 7504 KAB. PAHUWATO 7501 KAB. GORONTALO 7503 KAB. BONE BOLANGO 7602 KAB. MAMUJU 7606 KAB. MAMUJU TENGAH 7605 KAB. MAJENE 7603 KAB. MAMASA 7601 KAB. PASANGKAYU 7604 KAB. POLEWALI MANDAR 8107 KAB. KEPULAUAN ARU 8106 KAB. SERAM BAGIAN BARAT 8104 KAB. BURU 8101 KAB. MALUKU TENGAH 8171 KOTA AMBON 8109 KAB. BURU SELATAN 8102 KAB. MALUKU TENGGARA 8103 KAB. KEPULAUAN TANIMBAR 8108 KAB. MALUKU BARAT DAYA 8105 KAB. SERAM BAGIAN TIMUR 8172 KOTA TUAL 8201 KAB. HALMAHERA BARAT 8203 KAB. HALMAHERA UTARA 8207 KAB. PULAU MOROTAI 8208 KAB. PULAU TALIABU 8206 KAB. HALMAHERA TIMUR 8204 KAB. HALMAHERA SELATAN 8205 KAB. KEPULAUAN SULA 8202 KAB. HALMAHERA TENGAH 8272 KOTA TIDORE KEPULAUAN 8271 KOTA TERNATE 9101 KAB. MERAUKE 9124 KAB. NDUGA 9122 KAB. YALIMO 9126 KAB. DOGIYAI 9116 KAB. BOVEN DIGOEL 9127 KAB. INTAN JAYA 9110 KAB. SARMI 9121 KAB. MAMBERAMO TENGAH 9117 KAB. MAPPI 9103 KAB. JAYAPURA 9171 KOTA JAYAPURA 9114 KAB. TOLIKARA 9109 KAB. MIMIKA 9105 KAB. KEPULAUAN YAPEN 9112 KAB PEGUNUNGAN BINTANG 9119 KAB. SUPIORI 9104 KAB. NABIRE 9123 KAB. LANNY JAYA 9115 KAB. WAROPEN 9102 KAB. JAYAWIJAYA 9113 KAB. YAHUKIMO 9106 KAB. BIAK NUMFOR 9111 KAB. KEEROM 9108 KAB. PANIAI 9125 KAB. PUNCAK 9120 KAB. MAMBERAMO RAYA 9107 KAB. PUNCAK JAYA 9128 KAB. DEIYAI 9118 KAB. ASMAT 9271 KOTA SORONG 9212 KAB. PEGUNUNGAN ARFAK 9201 KAB. SORONG 9208 KAB. KAIMANA 9209 KAB. TAMBRAUW 9203 KAB. FAK FAK 9211 KAB. MANOKWARI SELATAN 9206 KAB. TELUK BINTUNI 9205 KAB. RAJA AMPAT 9202 KAB. MANOKWARI 9204 KAB. SORONG SELATAN 9210 KAB. MAYBRAT 9207 KAB. TELUK WONDAMA
KODE_KAB_KOTA_TEMPAT_KERJA
*
NAMA_KAB_KOTA_TEMPAT_KERJA
*
KAB. ACEH BARAT DAYA
KAB. ACEH BESAR
KAB. BIREUEN
KAB. ACEH TAMIANG
KAB. GAYO LUES
KOTA LANGSA
KAB. NAGAN RAYA
KAB. ACEH SELATAN
KAB. ACEH UTARA
KAB. PIDIE
KOTA BANDA ACEH
KOTA SABANG
KAB. PIDIE JAYA
KOTA LHOKSEUMAWE
KAB. ACEH SINGKIL
KAB. ACEH BARAT
KAB. ACEH TENGGARA
KAB. ACEH TIMUR
KOTA SUBULUSSALAM
KAB. SIMEULUE
KAB. ACEH TENGAH
KAB. ACEH JAYA
KAB. BENER MERIAH
KAB. PADANG LAWAS UTARA
KAB. LABUHANBATU UTARA
KAB. NIAS UTARA
KOTA TEBING TINGGI
KAB. SIMALUNGUN
KAB. LABUHANBATU
KAB. SAMOSIR
KOTA GUNUNGSITOLI
KAB. TOBA SAMOSIR
KOTA PEMATANGSIANTAR
KAB. DELI SERDANG
KAB. PAKPAK BHARAT
KAB. NIAS SELATAN
KAB. PADANG LAWAS
KOTA PADANG SIDEMPUAN
KOTA MEDAN
KOTA SIBOLGA
KAB. HUMBANG HASUNDUTAN
KAB. TAPANULI TENGAH
KAB. KARO
KAB. LANGKAT
KAB. NIAS
KOTA BINJAI
KAB. ASAHAN
KAB. BATU BARA
KAB. TAPANULI UTARA
KAB. LABUHANBATU SELATAN
KAB. TAPANULI SELATAN
KOTA TANJUNG BALAI
KAB. SERDANG BEDAGAI
KAB. MANDAILING NATAL
KAB. DAIRI
KAB. NIAS BARAT
KOTA BUKITTINGGI
KAB. AGAM
KOTA PARIAMAN
KAB. PASAMAN
KAB. PASAMAN BARAT
KAB. PESISIR SELATAN
KOTA PAYAKUMBUH
KOTA PADANG
KAB. DHARMASRAYA
KAB. SIJUNJUNG
KOTA SAWAHLUNTO
KAB. KEPULAUAN MENTAWAI
KAB. SOLOK
KAB. LIMA PULUH KOTA
KAB. PADANG PARIAMAN
KAB. SOLOK SELATAN
KOTA PADANG PANJANG
KOTA SOLOK
KAB. TANAH DATAR
KAB. ROKAN HILIR
KAB. KAMPAR
KAB. BENGKALIS
KAB. PELALAWAN
KAB. ROKAN HULU
KAB. INDRAGIRI HILIR
KOTA DUMAI
KAB. INDRAGIRI HULU
KAB. SIAK
KAB. KEPULAUAN MERANTI
KAB. KUANTAN SINGINGI
KOTA PEKANBARU
KAB. TANJUNG JABUNG BARAT
KAB. MUARO JAMBI
KAB. BATANGHARI
KAB. KERINCI
KOTA SUNGAI PENUH
KAB. TEBO
KAB. BUNGO
KAB. SAROLANGUN
KOTA JAMBI
KAB. MERANGIN
KAB. TANJUNG JABUNG TIMUR
KOTA PALEMBANG
KAB. OGAN ILIR
KAB. EMPAT LAWANG
KOTA LUBUK LINGGAU
KAB. LAHAT
KAB. OGAN KOMERING ULU TIMUR
KOTA PRABUMULIH
KOTA PAGAR ALAM
KAB. MUSI RAWAS UTARA
KAB. MUSI RAWAS
KAB. OGAN KOMERING ULU
KAB. MUSI BANYUASIN
KAB. OGAN KOMERING ILIR
KAB. BANYUASIN
KAB. OGAN KOMERING ULU SELATAN
KAB. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
KAB. MUARA ENIM
KAB. BENGKULU UTARA
KAB. MUKO MUKO
KAB. LEBONG
KAB. BENGKULU TENGAH
KAB. BENGKULU SELATAN
KOTA BENGKULU
KAB. KEPAHIANG
KAB. REJANG LEBONG
KAB. SELUMA
KAB. KAUR
KAB. PRINGSEWU
KAB. LAMPUNG BARAT
KAB. WAY KANAN
KAB. PESAWARAN
KAB. MESUJI
KAB. TULANG BAWANG BARAT
KAB. LAMPUNG UTARA
KAB. LAMPUNG SELATAN
KOTA METRO
KAB. LAMPUNG TIMUR
KAB. LAMPUNG TENGAH
KAB. TANGGAMUS
KOTA BANDAR LAMPUNG
KAB. PESISIR BARAT
KAB. TULANG BAWANG
KAB. BANGKA BARAT
KAB. BELITUNG
KAB. BANGKA TENGAH
KAB. BANGKA
KAB. BELITUNG TIMUR
KOTA PANGKAL PINANG
KAB. BANGKA SELATAN
KOTA BATAM
KAB. LINGGA
KAB. KEPULAUAN ANAMBAS
KAB. BINTAN
KAB. NATUNA
KAB. KARIMUN
KOTA TANJUNG PINANG
KAB. ADM. KEP. SERIBU
KOTA ADM. JAKARTA SELATAN
KOTA ADM. JAKARTA BARAT
KOTA ADM. JAKARTA PUSAT
KOTA ADM. JAKARTA UTARA
KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
KOTA CIMAHI
KAB. TASIKMALAYA
KAB. CIAMIS
KAB. MAJALENGKA
KAB. CIANJUR
KOTA TASIKMALAYA
KOTA BANJAR
KAB. INDRAMAYU
KAB. SUKABUMI
KOTA BEKASI
KAB. SUBANG
KOTA SUKABUMI
KAB. KUNINGAN
KAB. PANGANDARAN
KOTA BOGOR
KAB. PURWAKARTA
KAB. CIREBON
KAB. SUMEDANG
KAB. BEKASI
KOTA CIREBON
KAB. BOGOR
KAB. GARUT
KAB. BANDUNG
KAB. BANDUNG BARAT
KOTA DEPOK
KOTA BANDUNG
KAB. KARAWANG
KOTA SEMARANG
KAB. WONOGIRI
KAB. KEBUMEN
KOTA SURAKARTA
KAB. BLORA
KAB. PURBALINGGA
KAB. BOYOLALI
KAB. BANJARNEGARA
KAB. KUDUS
KAB. REMBANG
KOTA TEGAL
KAB. TEMANGGUNG
KAB. SUKOHARJO
KAB. SRAGEN
KAB. CILACAP
KOTA PEKALONGAN
KAB. KENDAL
KAB. KARANGANYAR
KAB. TEGAL
KAB. MAGELANG
KAB. PURWOREJO
KOTA SALATIGA
KAB. PATI
KAB. DEMAK
KAB. SEMARANG
KAB. KLATEN
KAB. WONOSOBO
KAB. BREBES
KAB. PEMALANG
KAB. GROBOGAN
KOTA MAGELANG
KAB. JEPARA
KAB. BANYUMAS
KAB. PEKALONGAN
KAB. BATANG
KOTA YOGYAKARTA
KAB. SLEMAN
KAB. GUNUNGKIDUL
KAB. BANTUL
KAB. KULON PROGO
KOTA MALANG
KOTA PASURUAN
KAB. NGAWI
KAB. JEMBER
KAB. SITUBONDO
KAB. MALANG
KAB. TULUNGAGUNG
KOTA SURABAYA
KAB. BOJONEGORO
KAB. KEDIRI
KAB. SUMENEP
KAB. TUBAN
KAB. BANYUWANGI
KAB. PONOROGO
KOTA MOJOKERTO
KAB. NGANJUK
KAB. MADIUN
KAB. TRENGGALEK
KOTA BATU
KAB. BONDOWOSO
KAB. PROBOLINGGO
KAB. MOJOKERTO
KAB. SAMPANG
KAB. GRESIK
KAB. PAMEKASAN
KAB. JOMBANG
KAB. MAGETAN
KAB. LAMONGAN
KAB. BANGKALAN
KAB. SIDOARJO
KAB. BLITAR
KAB. PASURUAN
KAB. PACITAN
KOTA BLITAR
KOTA KEDIRI
KOTA PROBOLINGGO
KOTA MADIUN
KAB. LUMAJANG
KAB. SERANG
KAB. PANDEGLANG
KAB. TANGERANG
KOTA SERANG
KOTA TANGERANG SELATAN
KOTA CILEGON
KOTA TANGERANG
KAB. LEBAK
KAB. BADUNG
KAB. TABANAN
KAB. BANGLI
KAB. JEMBRANA
KAB. BULELENG
KOTA DENPASAR
KAB. GIANYAR
KAB. KLUNGKUNG
KAB. KARANGASEM
KOTA MATARAM
KAB. DOMPU
KAB. SUMBAWA BARAT
KAB. LOMBOK TIMUR
KAB. BIMA
KAB. LOMBOK TENGAH
KAB. LOMBOK BARAT
KAB. LOMBOK UTARA
KAB. SUMBAWA
KOTA BIMA
KAB. ROTE NDAO
KAB. SUMBA TENGAH
KAB. MANGGARAI TIMUR
KAB. SUMBA BARAT DAYA
KAB. BELU
KAB. KUPANG
KAB. MANGGARAI BARAT
KAB. SUMBA BARAT
KAB. FLORES TIMUR
KAB. TIMOR TENGAH UTARA
KAB. NGADA
KAB. MANGGARAI
KAB. ENDE
KOTA KUPANG
KAB. SIKKA
KAB. ALOR
KAB TIMOR TENGAH SELATAN
KAB. SABU RAIJUA
KAB. NAGEKEO
KAB. MALAKA
KAB. LEMBATA
KAB. SUMBA TIMUR
KAB. MELAWI
KAB. SANGGAU
KAB. KETAPANG
KOTA SINGKAWANG
KAB. SINTANG
KAB. LANDAK
KAB. BENGKAYANG
KAB. KAYONG UTARA
KAB. MEMPAWAH
KAB. KAPUAS HULU
KAB. SEKADAU
KAB. SAMBAS
KAB. KUBU RAYA
KOTA PONTIANAK
KAB. KOTAWARINGIN TIMUR
KAB. BARITO UTARA
KAB. BARITO SELATAN
KAB. GUNUNG MAS
KAB. KAPUAS
KAB. KATINGAN
KAB. SERUYAN
KAB. LAMANDAU
KAB. BARITO TIMUR
KAB. SUKAMARA
KAB. PULANG PISAU
KAB. KOTAWARINGIN BARAT
KOTA PALANGKARAYA
KAB. MURUNG RAYA
KAB. HULU SUNGAI UTARA
KOTA BANJARMASIN
KAB. BALANGAN
KAB. HULU SUNGAI SELATAN
KAB. TAPIN
KAB. TANAH BUMBU
KAB. BARITO KUALA
KAB. TANAH LAUT
KAB. HULU SUNGAI TENGAH
KAB. TABALONG
KAB. KOTABARU
KAB. BANJAR
KOTA BANJARBARU
KOTA BONTANG
KAB. KUTAI BARAT
KAB. BERAU
KOTA SAMARINDA
KAB. PENAJAM PASER UTARA
KAB. KUTAI KARTANEGARA
KOTA BALIKPAPAN
KAB. MAHAKAM ULU
KAB. PASER
KAB. KUTAI TIMUR
KAB. TANA TIDUNG
KAB. MALINAU
KOTA TARAKAN
KAB. NUNUKAN
KAB. BULUNGAN
KAB. KEPULAUAN TALAUD
KAB. KEP. SIAU TAGULANDANG BIARO
KAB. MINAHASA TENGGARA
KAB. MINAHASA SELATAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW
KAB. BOLAANG MONGONDOW SELATAN
KAB. MINAHASA
KOTA TOMOHON
KAB. KEPULAUAN SANGIHE
KOTA KOTAMOBAGU
KOTA BITUNG
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA
KOTA MANADO
KAB. MINAHASA UTARA
KAB. BOLAANG MONGONDOW TIMUR
KAB. MOROWALI UTARA
KAB. BUOL
KAB. TOJO UNA UNA
KAB. TOLI TOLI
KAB. SIGI
KAB. BANGGAI LAUT
KAB. PARIGI MOUTONG
KAB. BANGGAI
KAB. BANGGAI KEPULAUAN
KAB. POSO
KOTA PALU
KAB. MOROWALI
KAB. DONGGALA
KAB. BULUKUMBA
KAB. TANA TORAJA
KAB. TAKALAR
KAB. BARRU
KAB. PANGKAJENE KEPULAUAN
KAB. BANTAENG
KOTA PALOPO
KAB. LUWU
KAB. JENEPONTO
KOTA PARE PARE
KAB. ENREKANG
KAB. BONE
KAB. MAROS
KAB. SOPPENG
KAB. WAJO
KAB. TORAJA UTARA
KAB. SINJAI
KOTA MAKASSAR
KAB. LUWU UTARA
KAB. GOWA
KAB. LUWU TIMUR
KAB. PINRANG
KAB. KEPULAUAN SELAYAR
KAB. SIDENRENG RAPPANG
KAB. KOLAKA TIMUR
KAB. BUTON TENGAH
KAB. WAKATOBI
KAB. KONAWE
KAB. BUTON UTARA
KAB. KONAWE KEPULAUAN
KAB. BOMBANA
KAB. KOLAKA
KAB. KONAWE UTARA
KAB. KONAWE SELATAN
KAB. BUTON
KAB. MUNA BARAT
KAB. KOLAKA UTARA
KAB. MUNA
KOTA KENDARI
KAB. BUTON SELATAN
KOTA BAU BAU
KAB. GORONTALO UTARA
KOTA GORONTALO
KAB. BOALEMO
KAB. PAHUWATO
KAB. GORONTALO
KAB. BONE BOLANGO
KAB. MAMUJU
KAB. MAMUJU TENGAH
KAB. MAJENE
KAB. MAMASA
KAB. PASANGKAYU
KAB. POLEWALI MANDAR
KAB. KEPULAUAN ARU
KAB. SERAM BAGIAN BARAT
KAB. BURU
KAB. MALUKU TENGAH
KOTA AMBON
KAB. BURU SELATAN
KAB. MALUKU TENGGARA
KAB. KEPULAUAN TANIMBAR
KAB. MALUKU BARAT DAYA
KAB. SERAM BAGIAN TIMUR
KOTA TUAL
KAB. HALMAHERA BARAT
KAB. HALMAHERA UTARA
KAB. PULAU MOROTAI
KAB. PULAU TALIABU
KAB. HALMAHERA TIMUR
KAB. HALMAHERA SELATAN
KAB. KEPULAUAN SULA
KAB. HALMAHERA TENGAH
KOTA TIDORE KEPULAUAN
KOTA TERNATE
KAB. MERAUKE
KAB. NDUGA
KAB. YALIMO
KAB. DOGIYAI
KAB. BOVEN DIGOEL
KAB. INTAN JAYA
KAB. SARMI
KAB. MAMBERAMO TENGAH
KAB. MAPPI
KAB. JAYAPURA
KOTA JAYAPURA
KAB. TOLIKARA
KAB. MIMIKA
KAB. KEPULAUAN YAPEN
KAB PEGUNUNGAN BINTANG
KAB. SUPIORI
KAB. NABIRE
KAB. LANNY JAYA
KAB. WAROPEN
KAB. JAYAWIJAYA
KAB. YAHUKIMO
KAB. BIAK NUMFOR
KAB. KEEROM
KAB. PANIAI
KAB. PUNCAK
KAB. MAMBERAMO RAYA
KAB. PUNCAK JAYA
KAB. DEIYAI
KAB. ASMAT
KOTA SORONG
KAB. PEGUNUNGAN ARFAK
KAB. SORONG
KAB. KAIMANA
KAB. TAMBRAUW
KAB. FAK FAK
KAB. MANOKWARI SELATAN
KAB. TELUK BINTUNI
KAB. RAJA AMPAT
KAB. MANOKWARI
KAB. SORONG SELATAN
KAB. MAYBRAT
KAB. TELUK WONDAMA
Back
Next
NIP (No. Induk Pegawai)
STATUS KARYAWAN
*
PT. COSL INDO
PT. FAB
PT. SUPRACO
PT. ADHIARTA
Peserta Keluarga
HUBUNGAN KELUARGA
*
Diri Sendiri
Istri
Anak
EMAIL
TEMPAT LAHIR
*
STATUS KAWIN
STATUS VAKSIN
*
SUDAH DIVAKSIN (pertama/lengkap)
BELUM DIVAKSIN
TIDAK BERSEDIA DIVAKSIN
ALASAN TIDAK BERSEDIA DIVAKSIN
*
*(isi "sudah vaksin" atau"bersedia" jika sudah/bersedia divaksin)
KLINIK/RS dan LOKASI PENYUNTIKAN
Baik sudah divaksin atau rencana penyuntikan
Jika Sudah Mendapatkan Vaksinasi
Vaksin 1
-
Day
-
Month
Year
Date
Vaksin 2
-
Day
-
Month
Year
Date
Submit
Should be Empty: