Eye Exam Intake Questionnaire (Spanish) Form
Por favor, complete este formulario para su cita de examen de la vista.
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Año
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Fecha
Fecha de la cita
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Mes
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DÃa
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Motivo principal de la visita
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Please Select
Examen de la vista de rutina
Problemas de visión
Cambio de receta
Molestias oculares
Otro
¿Usa actualmente gafas o lentes de contacto?
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Gafas
Lentes de contacto
Ambos
Ninguno
¿Presenta alguno de los siguientes sÃntomas?
Visión borrosa
Dolor de cabeza
Ojos secos o irritados
Destellos o manchas
Ninguno
Otro
¿Cuándo fue su último examen de la vista?
Please Select
Menos de 1 año
1-2 años
Más de 2 años
Nunca
¿Tiene alergias conocidas?
SÃ
No
¿Cuál es su método de contacto preferido?
Correo electrónico
Teléfono
Mensaje de texto
Enviar
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