GRADE: ROOM#: CHART #:
TEACHER: SPECIAL: SCAN:
LUNCH: RECESS:
School Dental Program Overview
Dental pain is often the reason a child misses school. To make your child's visit to the dentist as easy as possible, Little River Medical Center offers a school-based mobile dental program, Miles for Smiles!
Our Professional and experienced dental team provides dental care at your child's school throughout the school year. Your child can receive: Exams and X-Rays; Cleanings and Flouide Treatments; Sealants; Fillings; Extractions and more. Parents are kept informed of their child's dental needs and the planned course of treatment.
Parent enjoy the convenience of:
- Your child not missing school
- No time away from your busy schedule
Lo Que El Programa Dental Escolar Ofrece
Dolor dental es una de las razones por la cual un niño falta a la escuela. Para hacer la visita al dentista lo mas facil posible para su hijo, Little River Medical Center ofrece un programa movil dental basado en las escuelas, Miles for Smiles!
Nuestro equipo dental es professional y experto le da cuidado dental a la escuela de su hijo durante el año escolar. Su hijo puede recibir: examenes y rayos X; limpiezas y tratamientos de fluoruro; Selladores; rellenos; extracciones y mas. Los paderes son mantiniedos informados de las necesidades dentales de su hijo al igual que los planes de tratamiento.
Los padres disfrutan de la convenencia de:
- Su hijo no falta a la escuela
- Usted no toma tiempo de su agenda apretada
Date
Month Day Year
Date
Time
: Hour Minutes AM/PM Option
Student Information
Información del estudiante
Student's Name*
First Name/Nombre de pila Middle Name/Segundo Nombre Last Name/Apellido
Student's Date of Birth*
Month Day Year
Date/Fecha
Date
Month Day Year
Date
Child's Age
Age
Gender*
Male/Masculino Female/Mujer
School Child Attends:*
Academy of Hope Aynor Elementary Conway Elementary Daisy Elementary Forestbrook Elementary Green Sea Floyds Elementary Homewood Elementary Kingston Elementary Loris Elementary Myrtle Beach Primary Myrtle Beach Early Childhood Ocean Drive Elementary Palmetto Bays Elementary Pee Dee Elementary Riverside Elementary River Oaks Elementary Socastee Elementary Socastee Middle South Conway Elementary St. James Elementary St. James Intermediate Ten Oaks Middle Waccawaw Elementary Waterway Elementary Green Sea Head Start Chavis Head Start Longs Head Start Georgetown Head Start Choppee Head Start Waccamaw Head Start Lane Head Start Andrews Head Start St. James Santee
What is your child's after school transportation?*
Car/Coche Bus/Autobús After School Program (at the school)/Programa Después de la Escuela (en la escuela)
Demographic Items
Elementos demográficos
Social Security Options*
My Child has a social security number/Mi hijo tiene un número de seguro social My Child does not have a social security number/Mi hijo no tiene un número de seguro social
Child's Social Security Number
Pre-Selected No SSI #
Identification purpose only
Race*
American Indian or Alaska Native/Indio Americano o Nativo de Alaska Asian/Asiático Black-African American/Negro-Afroamericano Native Hawaiian or other Pacific Islander/Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico White-Caucasian/Blanco-Caucasiano
Ethnicity*
Hispanic or Latino/Hispano o Latino Not Hispanic or Latino/Ni hispano ni latino
Primary Language:*
English/Inglés Spanish/Español French/Francés Russian/Ruso American Sign Language (ASL)/Lenguaje de señas americano
Parent/Legal Guardian Information
Información del Padre/Tutor Legal
Parent/Guardian Date of Birth*
Month Day Year
Date/Fecha
Parent/Guardian's Age
Date
Month Day Year
Date
Parent/Guardian's Social Security Number
Relationship to child*
Parent/Padre Legal Guardian/guardian legal Grandparents/Abuelos Other Relatives/Otros Parientes Sibling/Hermano(a) Foster Parent(s)/Padre Adoptivo
Parent/Guardian Contact Information
Información de contacto de los padres/tutores
Parent/Legal Guardian Name*
First Name/Nombre Last Name/Apellido
Best Number to call you*
Parent/Guardian's Email Address
example@example.com
Home Address Information/Información de la dirección de Casa
Where Child Lives/Donde vive el niño
Home Address/Domicilio
Street Address/dirección de la calle
Street Address Line 2/Línea de dirección 2
City/Ciudad State -Province/Estado-Provincia
Postal -Zip Code/Postal-Código postal
Emergency Contact
Contacto de emergencia
Emergency Contact/Contacto de emergencia:*
First Name/Nombre Last Name/Apellido
Emergency Contact Phone Number/Número de teléfono de contacto de emergencia.*
Emergency Contact Relationship to child*
Parent/Padres Legal Guardian/guardian legal Grandparent/Abuelos Sibling/Hermano(a) Relatives/Parientes
Household Information
Información del hogar
Number of Family Members*
Annual Income/Ingresos Anuales
Names of Other Siblings attending school.
Child's Name/Nombre de los niños Age/Edad School/Escuela Grade/Grado
Name
Name
Name
Name
Name
Insurance Information/Información de Aseguranza
Child's Insurance/Azeguranza del Niño
Medicaid Number
Child's 10 digit Medicaid number
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Dental Insurance Carrier*
Name
Policy Holder's Name/Nombre del titular de la póliza*
First Name/Nombre Last Name/Apellido
Policy Holder's Date of Birth*
Month Day Year
Policy Identification Number (ID)
Policy Group Number
Policy Holder Social Security Number*
No spaces
Take a picture of your Child's Insurance Card Front and Back, and select the "Browse Files" to upload the pictures.
Browse Files/Explorar archivos
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Insurance Recap/Resumen de Aseguranzas*
My child doesn't have Medicaid or other dental insurance/Mi hijo no tiene Medicaid o otra aseguranza dental My child has Medicaid and/or has dental insurance coverage/Mi hijo tiene Medicaid y/o tiene cobertura de aseguranza dental.
Self Pay/Pago de su bolsillo
Self-Pay: No Dental Insurance, please send me a payment letter every time a dental bus is at my child's school (Pago de su bolsillo: No hay aseguranza dental, por favor envíeme una carta de pago cada vez que un autobús dental está en la escuela de mi hijo.) I am requesting a Sliding Scale Fee Application to apply for sliding scale rates for my child. I understand that I will be billed accordingly prior to services. Dental services will not be performed until payment is received (Pago de su bolsillo: No hay seguro dental, por favor envíeme una carta de pago cada vez que un autobús dental está en la escuela de mi hijo. Estoy solicitando una forma para aplicar para un descuento para mi hijo. Entiendo que se me facturará en consecuencia antes de los servicios. Los servicios dentales no se realizarán hasta que se reciba el pago) Request to speak to a LRMC staff member to explore available options, such as Medicaid, and other insurance options. (Solicite hablar con un miembro del personal de LRMC para explorar las opciones disponibles, como Medicaid, y otras opciones de aseguranza.)
Dental Care History
Historial de cuidado dental
Name of Dentist Office*
Dentist Name*
First Name/Nombre Last Name/Apellido
Date last seen:
Year Month Day
Date
Medical History-Child/Historia Médica-Niño
Medical History/Historia Médica
Has you child had any surgeries?*
YES/Sí No Unknown/Desconocido
Child's Medical History (Check any past or current problems)*
No past or current problems/Sin problemas pasados o actuales ADHD/Desordenes de atención con hiperactividad AIDS/Sida Allergic Rhinitis/Rinitis alérgica Anemia Anxiety/Ansiedad Appendicitis/Apendicitis Arthritis/Artritis Asthma/Bronchitis-Asma/bronquitis Autism/Autismo Blood Disorders/Problemas de sangre Cancer/Cáncer Cardiac disease/Enfermedad cardíaca Cerebral Palsy/Parálisis cerebral Chickenpox/Varicela Congenital Heart Disease/Defect-Enfermedad/defecto cardíaco congénito Developmental Delay/retraso en el desarrollo Diabetic/Diabético Drug Related Disorder/Desordenes relacionado a las drogas Eyesight Problems/Problemas de la vista Gallbladder Disease/Enfermedad de la vesícula biliar GERD (Re-flux)/GERD (Re-flujo) Hearing Difficulties/Dificultades auditivas Hepatitis HIV-virus de inmunodeficiencia humana Jaundice/Ictericia Down's Syndrome-Síndrome de Down Kidney Disease/Enfermedad renal Liver Disease/Enfermedad del higado Migraine Headaches/Migraña Mumps/Paperas Otitis Media/Eye Infection-Otitis Media/Infección ocular Pneumonia/Neumonía Pyloric Stenosis/Estenosis pilórica Seizure Disorders/Trastornos convulsivos Sickle Cell Anemia/Anemia de células falciformes Sinusitis Speech Difficulties/Dificultades para hablar Tuberculosis Unknown/Desconocido
Child's Surgical History/Historia de Cirugías del Niño
Appendectomy/Apendicectomía Bariatric surgery/Cirugía bariátrica Bowel Reconnection/Reconexión intestinal Cardiac Surgery/Cirugía cardíaca Cleft Lip or Palate Repair/Reparación de labio leporino o paladar hendido Colostomy/Colostomía Gallbladder surgery/Cirugía de vesícula biliar Hernia surgery/Cirugía de hernia Removal of the spleen/Extirpación del bazo Removal of diseased intestines/Extirpación de intestinos enfermos Fundoplication, gastric reflux surgery/Fundoplicación, cirugía de reflujo gástrico Gastrostomy Tubes/Tubos de gastrostomía Ileostomy Pouch/Bolsa de ileostomía Jackson-Pratt Drain/Jackson-Pratt Drain Pediatric Obesity Surgery/Cirugía Pediátrica de Obesidad Tonsillectomy/Amigdalectomía Tracheostomy/Traqueotomía Tympanostomy (ear tubes)/Timpanostomía (tubos auditivos)
Type(s) of water your child drinks/Tipo(s) de agua que su hijo bebe*
Well Water/agua de pozo Bottled Water/agua embotellada City Water/agua de la ciudad
Medical Doctor's Name
First Name Last Name
Medical Doctor's Phone Number
Medication/Medicación-Medicamentos, Suplementos, Vitaminas
Medications, Supplements, Vitamins/Medicamentos, Suplementos, Vitaminas
Please list medication(s), supplements child currently takes*
Medication/Medicación Dose/Dosis Frequency/Frecuencia Purpose/Propósito
1.
2.
3.
4.
5.
Allergies
Alergias
List Allergies/Lista de alergias*
Check the symptoms that are related to your child's allergens:*
Chest pain/dolor de pecho Respiratory-difficult breathing/Respiración- dificultades para respirar Cough/Tos Mucus secretions/Secreciones de moco Sore throat/dolor de garganta Hives-red patches or bumps/Parches o granos rojos Itching of the eyes, roof of the mouth, or nose/Picazón en los ojos, techo de la boca o nariz Gastrointestinal-Abdominal pain/Dolor gastrointestinal-abdominal Neurological-seizures/Convulsiones neurológicas Fatigue/Fatiga Musculoskeletal-muscle aches-pain/Dolor muscular musculoesquelético Nausea-Vomiting/Náuseas-Vómitos Diarrhea/Diarrea
How Did you Hear about our School Dental Program
School Nurse/Enfermera de la Escuela Friend/Amigo Social Media/redes sociales My child was registered with School Dental in a previous school year/Mi hijo fue registrado en School Dental anteriormente
Other Information for Dental Team/Otra información para el equipo dental
Informed Consent for Mobile Dental Care/Consentimiento informado para el cuidado dental móvil
This CONSENT will remain in effect for one year from the date signed. YES, I authorize a SC licensed dentist or Associate with the LRMC Mobile Dental Clinic to provide to my child as needed a dental exam, x-rays, cleaning, fluoride, sealants, and any restorative work at their school and/or on mobile unit without my presence. I understand that if my child is not enrolled in Medicaid/ Insurance and not funded through LRMC Miles for Smiles I am financially responsible for the services performed. I grant permission for the above child to receive services outlined above on-site or on school premises. I acknowledge that the information collected may be shared with the school nurse. For the safety and security of patients and staff, Little River Medical Center, Inc. utilizes video surveillance on its mobile dental units. No video or photographs will be released without the explicit consent of the patient/parent/guardian. If you have questions regarding the use of the video surveillance equipment, please contact LRMC’s Compliance Office at 843-663-8002. Este CONSENTIMIENTO permanecera activo durante un año a partir de la fecha firmada. Sí, autorizo a un dentista o asociado con licencia de SC con la Clínica Dental Móvil de LRMC a hacerle a mi hijo según sea necesario un examen dental, radiografías, limpieza, flúor, selladores y cualquier trabajo restaurador en su escuela sin mi presencia. Entiendo que si mi hijo no tiene Medicaid/Insurance y no es financiado a través de LRMC Miles for Smiles soy financieramente responsable de los servicios realizados. Concedo permiso para que el niño reciba los servicios descritos anteriormente en el autobus que se encuentra en la escuela o dentro de la escuela. Para la seguridad de los pacientes y el personal, Little River Medical Center, Inc. utiliza videovigilancia en sus autobuses dentales móviles. No se publicará ningún vídeo o fotografía sin el consentimiento explícito del paciente/padre/guardian. Si tiene preguntas sobre el uso del equipo de videovigilancia, comuníquese con la Oficina de Cumplimiento de LRMC al 843-663-8002.
Parent/Legal Guardian Name*
Informed Consent for Mobile Dental Services/Consentimiento informado para los servicios dentales móviles*
Clear
Date Signed
Month Day Year
Date Hour Minutes AM/PM Option
Summary of Privacy Practices
In accordance with the Privacy Regulations and Accountability ACT of 1996 (HIPAA) Notice of Privacy Practice and Bill of Rights, we are required to maintain the confidentiality of your health information. We will use and disclose your protected health information to carry out treatment, payment of health care operations and for other purposes that are permitted or required by law. I authorize Little River Medical Center (LRMC) to release information regarding treatment to thrid party payers or others for the purpose of continuity and coordination of care.
For a full copy of the HIPAA Notice of Privacy Practices and Patient Bill of Rights, please call LRMC School Dental program at 843.663.8403 or 843.455.8234. You may also find a copy online at http://lrmcenter.com or email: smiles@lrmcenter.com

Resumen de las prácticas de privacidad
De acuerdo con el Aviso de Práctica de Privacidad y Carta de Privacidad de 1996 (HIPAA) de 1996 (HIPAA), estamos obligados a mantener la confidencialidad de su información médica. Usaremos y revelaremos su información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, el pago de operaciones médicas y para otros razones que estén permitidos o requeridos por la ley. Autorizo a Little River Medical Center (LRMC) a revelar información sobre el tratamiento a los pagadores de terceros o otros con el propósito de continuidad y coordinación de la atención.

Para obtener una copia completa del Aviso de Prácticas de Privacidad y La Carta de Derechos del Paciente de la HIPAA, llame al programa LRMC School Dental al 843.663.8403 o al 843.455.8234. También puede encontrar una copia en línea en http://lrmcenter.com o correo electrónico: smiles@lrmcenter.com
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GRADE:	ROOM#:	CHART #:
TEACHER:	SPECIAL:	SCAN:
LUNCH:	RECESS:

	Child's Name/Nombre de los niños	Age/Edad	School/Escuela	Grade/Grado
Name
Name
Name
Name
Name

	Medication/Medicación	Dose/Dosis	Frequency/Frecuencia	Purpose/Propósito
1.
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Student Information

Demographic Items

Parent/Legal Guardian Information

Parent/Guardian Contact Information

Home Address Information/Información de la dirección de Casa

Emergency Contact

Household Information

Insurance Information/Información de Aseguranza

Dental Care History

Medical History-Child/Historia Médica-Niño

Medication/Medicación-Medicamentos, Suplementos, Vitaminas

Allergies