Registration Form
Personal Information معلومات شخصية
Name الإسم
*
Mr.
Mrs.
Ms.
Prefix
First Name الاسم الأول
Last Name الاسم الأخير
ِAge العمر
Others اخرى
Male
Female
Gender الجنس
Marital Status الحالة الإجتماعية
Phone number رقم الهاتف
Height الطول
Weight الوزن
Email الإيميل
example@example.com
Birthdate تاريخ الميلاد
*
-
Month
-
Day
Year
1
Address العنوان
Street Address عنوان الشارع
Street Address Line 2 عنوان الشارع2
City المدينة
State / Province الإمارة
Postal / Zip Code االرمز البريدي
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Employer Information بيانات التوظيف
Occupation الوظيفة
Employer جهة العمل
Emergency Information بيانات الطوارئ
Contact Person شخص للتواصل
Relationship/ Contact Information صلة القرابة/رقم التواصل
Insurance Companyشركة التأمين
Card Number رقم البطاقة
Card Expiry Date تاريخ انتهاء البطاقة
Medication History
Kindly check tick mark if you suffer from below ضع علامة صح إذا كنت تعاني من
High Cholesterol ارتفاع الكوليسترول
High Blood Pressure ارتفاع ضغط الدم
Diabetes السكري
Asthma or Chronic Lung Disease الربو أو مرض الرئة المزمن
Osteoporosis/Bone Fractures هشاشة أو كسر في العظم
Arthritis, Gout or Joint Injuries إلتهاب المفاصل/ النقرص/إصابات المفاصل
Heart Attack/Heart Disease/Heart Failure نوبة قلبية/ مرض القلب/ فشل القلب
Blood Sugar سكر الدم
Hemoglobin (Hb1ac) الهيموجلوبين A1C
Cancer السرطان
Breast/ Colon/Bowel/Prostrate/Lung الصدر/ القولون/ أمعاء/بروستات/رئة
Otherأخرى
Do you Suffer from Allergies?هل تعاني من حساسية؟
Specify حدد
Name الإسم
First Name الإسم الاول
Last Name الإسم الاخير
2
Signature التوقيع
Date التاريخ
How did you hear about our Medical Centre? كيف سمعت عن مركزنا؟
Doctor Referral تحويل من طبيب
Direct Mail بريد مباشر
Advertisement(Wasset)إعلان (الوسيط)
Friend Referral أصدقاء
Search Engineمحرك البحث
Social Media (facebook/instagram)وسائل التواصل الإجتماعي (انستجرام/فيس بوك)
Promotional Campaign حملة ترويجية
Flyersمنشورات
Other
PRIVATE AND CONFIDENTIAL
خاص وسري
Submit
Should be Empty: