• الاسم*
  الاسم الاول اللقب
• منطقة السكن*
  Street Address

  Street Address Line 2

  الحي

  Postal / Zip Code
• رقم المحمول*
• البريد الالكتروني
  example@example.com
• تاريخ الزيارة*
   - Day  - Month Year

  تاريخ الزيارة
• طريقة التعامل المالي*
  نقدي تعاقد
• اتعرفتي ازاي على د.عمرو منسي؟*
  مريضة سابقة من خلال البحث على الانترنت من صفحة الفيس بوك توصية من صديقة تحويل من طبيب آخر اعلانات الشارع اخرى
• مستوى نظافة العيادة*
  1 2 3 4 5
• ايه رأيك في موظفي الريسبشن*
  1 2 3 4 5
• سهولة الحجز والرد على التليفون*
  1 2 3 4 5
• وقت الانتظار*
  1 2 3 4 5
• طاقم التمريض*
  1 2 3 4 5
• طريقة استقبال دكتورعمرو للحالة والاستماع للشكوى*
  1 2 3 4 5
• شرح دكتور عمرو للعلاج وطريقة المتابعة*
  1 2 3 4 5
• سهولة التواصل مع دكتور عمرو من خلال الواتساب والرد على استفساراتك*
  1 2 3 4 5
• عندك تعليقات او مقترحات اخرى؟
• هل ح تزورينا مرة تانية؟*
  أكيد احتمال لا
• هل ح ترشيحنا لصديقاتك او حد من عيلتك؟*
  أكيد طبعا ممكن لا
• Should be Empty: