Formulario de prescripción
Con esta plantilla es posible prescribir tratamiento dental a un paciente.
Categories:
Healthcare Forms
Tags:
dental,la salud,el tratamiento,la prescripción
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miquelmariano
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Formulario
Formulario de prescripción
Dr/a.
*
e-Mail
*
Paciente
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Entregas
Fecha primera prueba
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Mes
-
Día
Año
Fecha segunda prueba
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Mes
-
Día
Año
Fecha acabado
-
Mes
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Día
Año
Encargo e instrucciones
Pieza
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47
48
Tipo
Fija
Implante
Removible
Compostura
Otro (Detallar en observaciones)
Aleación
Crco
Paladio
Oro
Zirconio
Resina
Otro
Foto color
Observaciones
Observaciones
Elementos aportados por la clinica
Cubeta:
Superior
Inferior
Mordida
Arco facial
Enviar
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