Surat Permintaan Penutupan

Surat Permintaan Penutupan

Closure Request Letter Motor Vehicle Insurance Form Preview
JotForm
  • Surat Permintaan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor(SPPAKB)

  • Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan asuransi atas Kendaraan Bermotor dengan data sebagai berikut :

  • Obyek Pertanggungan



  • Harga Pertanggungan :

  •   Harga
    Kendaraan Bermotor
    TJH terhadap Pihak III
    Perlengkapan Tambahan
    ......................
  • Yang bertanda tangan di bawah ini :

    - menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui;

    menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi oleh Penanggung;

    memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.

  • Should be Empty: