Indonesian Earthquake Insurance Request Form

Indonesian Earthquake Insurance Request Form

Indonesian insurance form used for earthquake claims Form Preview
JotForm
  • Surat Permintaan Penutupan Asuransi Gempa Bumi

  • Yang bertanda-tangan di bawah ini kami/ saya memohon penutupan asuransi atas risiko sebagaimana dijamin pada Polis Standar Asuransi Gempa Bumi Indonesia(PSAGBI) dengan data sebagai berikut :

  • kedua tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada.

  •   Harga Pertanggungan
    Bangunan
    Pondasi(*)
    Galian dll(**)
    Peralatan & Mesin
    Stok
    Lain-lain
    Jumlah
  •   Harga Pertanggungan Kerugian Pertama Nilai Deklarasi(***)
    Bangunan
    Pondasi(*)
    Galian dll(**)
    Peralatan & Mesin
    Stok
    Lain-lain
    Jumlah
  • RINCIAN BANGUNAN

  • Dalam menghitung jumlah lantai bangunan, lantai bawah tanah(basement) jika ada, juga diperhitungkan.

  • Tinggi menara dihitung dari permukaan tanah. Setiap 4m dihitung satu lantai. Jika menara dipasang di atas suatu bangunan, jumlah lantai bangunan juga diperhitungkan.


  • Rincian polis yang menutup asuransi kebakaran

  • Keterangan

    (*) Pondasi tidak menjamin dalam PSAGBI, kecuali dipertanggungkan secara khusus dengan mengisi harga pertanggungan pada butir 5.A.2 atau 5.B.2 di atas

    (**) Galian adalah pekerjaan penggalian(excavation) sehubungan dengan kerugian yang dijamin polis, tidak termasuk pekerjaan pemindahan puing(removal of debris)

    (***) Nilai deklarasi(declared value) harus sama dengan nilai penuh(full value) obyek pertanggungan. Jika nilai deklarasi lebih kecil dari nilai sebenarnya, berlaku ketentuan pertanggungan di bawah harga.

    Risiko sendiri : pada asuransi ini berlaku risiko sendiri sebagaimana yang tercantum dalam polis

  • Yang bertandatangan di bawah ini, kami/ saya :

    a) menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui;

    b) menyadari bahwa Proposal ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidak benarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung;

    c) mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.

  • Should be Empty: