Indonesian Fire Insurance Claims Form

Indonesian Fire Insurance Claims Form

Form used for insurance ,fires claim. Indonesian form. Form Preview
  • Surat Permintaan Penutupan Asuransi Kebakaran

  • Harta Benda yang dipertanggungkan


  •   Luar Dalam
    Dinding
  •   Jumlah
    Lantai
    Kerangka Bangunan
    Kerangka Atap
    Jumlah Lantai
    Usia Bangunan
  •   Okupasi Jarak M
    Kiri
    Kanan
    Belakang
    Depan


  • Yang bertanda tangan dibawah ini, kami/saya mohon ditutup asuransi atas barang-barang sebagaimana diterangkan dibawah ini dan menyatakan bahwa keterangan ini dibuat dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui.

    Kami/saya menyadari bahwa keterangan ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya klaim oleh Penanggung.

    Kami/saya mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.

  • Tanda Tangan

  • Should be Empty: