Indonesian Insurance Closer Request Form

Indonesian Insurance Closer Request Form

This form is written in Indonesian but it displays a nice example of how you can use forms for Insurance Quotes and even Accident Closure Requests. Form Preview
  • Surat Permintaan Penutupan Asuransi Kecelakaan Diri(SPPAKD)

  • Mohon dapat ditutup Asuransi Kecelakaan Diri atas :

  • xvcvcvcv

  •   Nilai Pertanggungan
    Kematian karena kecelakaan
    Cacat tetap keseluruhan & acat tetap sebagian
    Biaya perawatan/ pengobatan akibat kecelakaan
  •   Perusahaan Jenis Nilai Pertanggungan Jangka Waktu
    1
    2
  • Jika jawaban anda untuk dua pertanyaan di atas adalah "Ya" berikan penjelasan selengkapnya :

  •   Jenis Perawatan/ Operasi Waktu Lama Perawatan
    1
    2
  •   Nama Hubungan No. Telp
    1
    2
    3
  • Yang bertanda tangan di bawah ini:

    - Menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui;

    - Menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh penanggung;

    - Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari penanggung.

  • Should be Empty: