Indonesian Insurance Transportation Claims Form

Indonesian Insurance Transportation Claims Form

This is an Indonesian Form for making a claim for Transportation Insurance. Form Preview
JotForm
  • SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI PENGANGKUTAN BARANG

  • Alat Angkut


    a. ANGKUTAN LAUT

  • Pindah kapal, jika ada

  • Yang bertanda tangan dibawah ini, kami/saya mohon ditutup asuransi atas barang-barang sebagaimana diterangkan dibawah ini dan menyatakan bahwa keterangan ini  dibuat dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui.

    Kami/saya menyadari bahwa keterangan ini  akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya  klaim oleh Penanggung.

    Kami/saya mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.

  • Tanda Tangan

  • Should be Empty: