UNIÓN DEL SUR

UNIÓN DEL SUR

Formulario realizado para ficha familiar Form Preview
UNIÓN DEL SUR
  • DATOS GENERALES

  •   Niño(a) Adolescente(s) Joven(es) Adultos Adultos mayores
    Hombre(s)
    Mujer(es)
  • LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

  •  :
  • INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR

  • RIESGOS A IDENTIFICAR SEGÚN ETAPA DE VIDA

    A continuación coloque el número de integrantes de la familia que presenten los siguientes riesgos:
  •   (-)1 año (-)2 años (-)3 años (-)4 años (-)5 años 5-11 años
    Prematuro
    RN (menor 28 días)
    Sin ID visual/auditivo
    RN sin DNI
    Vacunas incompletas
    (-)6 meses sin LME
    Sin ev. bucal
    Sin estimulación temprana
    Sin ex.: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH
    (-)(=) 36 meses sin suplemento
    Sin CRED
    Deserción/bajo rendimiento escolar
    RN parto domiciliario
  •   (-)1 año (-)2 años (-)3 años (-)4 años (-)5 años 5-11 años
    Prematuro
    RN (menor 28 días)
    Sin ID visual/auditivo
    RN sin DNI
    Vacunas incompletas
    (-)6 meses sin LME
    Sin ev. bucal
    Sin estimulación temprana
    Sin ex.: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH
    (-)(=) 36 meses sin suplemento
    Sin CRED
    Deserción/bajo rendimiento escolar
    RN parto domiciliario
  •   Hombre(s) Mujer(es)
    Sin ev. nutricional
    Sin ev. CV
    Sin ev. psicosocial
    Sin ev. visual/auditiva
    Sin ev. desarrollo sexual
    Sin ev. bucal
    Sin ev. postural
    Vacunas incompletas
    Pandillas/delincuencia
    Probl. conducta/alimentación
    Deserción/bajo rendimiento escolar
    Conducta sexual riesgo
  •   Hombre(s) Mujer(es)
    Sin ev. nutricional
    Vacunas incompletas
    Sin ev. psicosocial
    Sin ID no transmisibles
    Sin ID transmisibles
    Sin ev. bucal
    Sin ID renales
    Sin ev. CV
    Sin PAP
    Sin planificación
    Pandillas/delincuencia
    Conducta sexual riesgo
  •   Hombre(s) Mujer(es)
    Sin ev. nutricional
    Vacunas incompletas
    Sin ID no transmisibles
    Sin ID transmisibles
    Sin ID ocupacionales
    Sin ev. bucal
    Sin PAP
    Conducta sexual riesgo
    Sin ex. colesterol
    Sin planificación
    Sin mamografía
    Sin ev. próstata
  •   Hombre(s) Mujer(es)
    Sin ev. nutricional
    Sin ev. mental
    Sin ID no transmisibles
    Sin ID transmisibles
    Sin PAP
    Sin ev. funcional
    Sin ev. bucal
    Déf. visual/auditivo
    Vacunas incompletas
    Sin mamografía
    Sin ex. colesterol
    Sin pr. sangre
    Sin ev. próstata
  •   Niño Adolescente Joven Adulto Adulto mayor
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
  •   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
    Riesgo
  •   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
    Riesgo
  •   Niño Adolescente Joven Adulto Adulto mayor
    1
    2
    3
    4
    5
    6
  • CACTERÍSTICAS DE FAMILIA Y VIVIENDA

  • RIESGO DEL ENTORNO

  •   No
    Vivienda con infraestructura en riesgo
    Lluvias, inundaciones
    Basural junto a vivienda
    Inservibles junto a vivienda
    Humos o vapores
    Riesgo de derrumbes, huaycos
    Pandillaje, delincuencia
    Alcoholismo, drogadicción
    Sin alumbrado público
    Pistas no asfaltadas
    Vectores

  • Created by Y. Loyola | E.A.P. Medicina Humana - UNS. 2016
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