"CONTA CHE TI PASSA"
Questionario metabolico-nutrizionale da inviare entro lunedì 7 novembre 2011
a cura di: dott.ssa Monica Miccio • dott.ssa Silvana Costa
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Nome e Cognome
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Nome
Cognome
E-mail
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DATI TERAPEUTICI
Tipo diabete
*
Anno esordio diabete
*
Tipo terapia
*
multiiniettiva
microinfusore
farmaci orali
altro
Insulina basale
*
UI die basale (valore medio)
*
Insulina rapida
*
UI die rapida (valore medio)
*
Altre insuline / altri farmaci / note terapeutiche
Controlli glicemici die
*
ULTIMI DUE VALORI EMOGLOBINA GLICOSILATA RILEVATI
se conoscete solo uno o nessun valore inserire nelle caselle vuote "nn"
DATA
*
VALORE HbA1c
*
DATA
*
VALORE HbA1c
*
DATI ANTROPOMETRICI
Peso kg
*
Altezza cm
*
QUESTIONARIO NUTRIZIONALE
1. Qual è il nutriente che prevalentemente determina un aumento della glicemia e che, quindi è maggiormente responsabile della glicemia postprandiale e del fabbisogno insulinico preprandiale?
*
proteine
minerali
carboidrati
alcol
vitamine
lipidi o grassi
fibre
2. Quali sono gli alimenti che prevalentemente contengono carboidrati?
*
pasta
cornetti/brioche
nutella
pane di segale
farro/orzo/cous cous
patate
carote
marmellata senza zucchero
biscotti frollini (macine, pan di stelle, gocciole, ecc.)
yogurt intero alla frutta
formaggi stagionati
biscotti secchi (oro saiwa, zero g, zuppalatte, ecc.)
fette biscottate
zucchero di canna
noci, nocciole, mandorle, pistacchi
frutta sciroppata
burro
amari
pizza margherita
piadina
yogurt magro bianco
pesce surgelato
gnocchi
panna
cioccolato fondente
lenticchie/fagioli/ceci
prosciutto crudo
mozzarella
pesce fresco
frutta fresca
carne di maiale
latte
muesli
albicocche/prugne/fichi secchi
alcolici dolci
piselli
mais in chicchi
coca cola
polenta
3. Più precisamente, in quali alimenti si trovano prevalentemente i carboidrati semplici?
*
pasta
nutella
pollo
pesce azzurro
patate
pomodori
merendine
marmellata senza zucchero
yogurt intero alla frutta
biscotti secchi /frollini
noci/nocciole/mandorle/pistacchi
ricotta
fette biscottate
mais in chicchi
frutta sciroppata
amari
pizza margherita
salumi
marmellata
yogurt magro bianco
cioccolato al latte
panna
carne di vitello
olio di oliva
cous cous
lenticchie/fagioli/ceci
succhi di frutta
miele
pane integrale
frutta fresca
cornflakes
latte
albicocche/prugne/fichi secchi
mandorle
alcolici dolci
coca cola
4. E i carboidrati complessi?
*
pasta
cornetti/brioche
nutella
grissini
stracchino
pane di segale
farro/orzo/cous cous
patate
tortellini
merendine
caffè
biscotti secchi/frollini
polenta
fette biscottate
noci/nocciole/mandorle/pistacchi
amari
prosciutto cotto
pizza margherita
salumi
marmellata
pesce surgelato
gnocchi
panna
carne di vitello
canederli
olio di oliva
lenticchie/fagioli/ceci
tonno
succhi di frutta
miele
pane integrale
pesce fresco
cornflakes
latte
muesli
mais in chicchi
5. Prima di un pasto o comunque prima di mangiare qualcosa come calcoli la quantità/unità/bolo di insulina da somministrarti?
*
6. Conosci il calcolo dei carboidrati?
*
Please Select
si
no
ne ho sentito parlare
7. Fai la conta dei carboidrati?
*
Please Select
si
no
saltuariamente
8. Se si, qual è il tuo rapporto I/CHO?
9. Che cos’è l’indice glicemico?
*
10. Compili un diario glicemico e/o nutrizionale
*
si
no
a periodi
solo in prossimità dei controlli diabetologici ambulatoriali
11. Qual è la pietanza/alimento che ti crea più problemi nella gestione della glicemia?
*
Note / Commenti/ Segnalazioni / Richieste particolari
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