АНКЕТА НА СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО

АНКЕТА НА СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО

После заполнения анкеты, наш специалист свяжется с Вами и пригласит на консультацию. Врач подробно расскажет какие анализы необходимо будет сдать и как будет происходить сама процедура
Имя Фамилия *

Имя Фамилия
Дата рождения *

День Месяц Год
Введите дату от руки
Контактный телефон *

Код Номер телефона
Электронная почта
example@example.com
Место жительства *
Страна / город
Национальность
Группа крови *
Резус фактор *
Рост ( см )
Вес ( кг )
Семейное положение *
Количество собственных детей *
Дата последних родов

Месяц День Год
Введите дату от руки
Количество родов
Количество кесарево сечений
Инфекционные заболевания *
Хронические заболевания *

Вредные привычки

ДА

НЕТ

Алкоголь

Курение

Наркотические средства

Психотропные вешества

Для каких категорий биологических родителей Вы готовы выносить ребенка?
Готовы ли Вы переехать в другую страну/город на время проведения программы?
Учавствовали ли Вы в программе суррогатного материнства ранее?
Как Вы узнали о нашей клинике?
Загрузите фотографии

Выберите Файл(ы)

Cancel of
Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением
Should be Empty: