EVALUACION PSICOSOCIAL Formulario (PSYCHOSOCIAL EVALUATION Intake Form)
INFORMACION DE USTED (YOUR INFORMATION)
Nombre legal completo (Full legal name)
*
Ciudad y Estado de Nacimiento (Place of Birth)
*
Fecha de nacimiento (Birthdate)
*
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Es usted ciudadano o residente? (Are you a citizen or LPR?)
Como se hizo ciudadano/residente? (How did you obtain legal status?)
dirección incluyendo código postal (Address including zip code)
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Teléfono (Phone Number)
*
Correo electrónico (Email Address)
Año en que llegó a los E.U. (Year of arrival to the U.S.)
*
Con quién vive usted? (Who do you live with)
*
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INFORMACION DE SU MADRE (INFORMATION ABOUT YOUR MOTHER)
Nombre de su mamá (Mother’s name)
¿Donde nació su mamá? (ciudad y estado) (Where was your mother born? [city and state]
¿Donde vive su mamá? (ciudad y estado) (Where does your mother live [city and state]?)
¿Ella tiene alguna enfermedad? (Any medical condition?)
INFORMACION DE SU PADRE (INFORMATION ABOUT YOUR FATHER)
Nombre de su papá (Father’s name)
¿Donde nació su papa? (ciudad y estado) (Where was your father born [city and state]?)
¿Donde vive su papa? (ciudad y estado)(Where does your dad live [city and state]?)
¿Sus padres están casados, viven juntos? (Are your parents married, live together?)
¿El tiene alguna enfermedad? (Any medical conditions?)
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SALUD MENTAL DE USTED (YOUR MENTAL HEALTH)
¿Qué condiciones de salud mental tiene usted? (What mental health diagnosis or issues do you have?)
*
¿Ha ido al psicólogo antes?(Have you seen a psychologist before?)
*
Yes
No
¿Toma medicamentos? ¿Cuáles? (Medication?)
*
SALUD FÍSICA DE USTED (YOUR PHYSICAL HEALTH)
Altura y peso (Your height and weight)
*
¿Qué enfermedades o condiciones médicas tiene? (Illnesses or medical conditions?)
*
¿Qué medicamentos toma? (Medications?)
*
¿Tiene usted seguro médico? (Do you have health Insurance)
*
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EDUCACION ESCOLAR DE USTED (YOUR EDUCATION)
¿Grado más alto de la escuela completado?(Highest grade of school completed)
*
Si no se graduó, ¿por qué no se graduó? (If you did not graduate, why?)
¿Qué idiomas sabe? (What languages do you speak?)
*
Spanish
English
Other
¿Qué metas educativas tiene? ESL, GED, universidad (Educational goals)
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TRABAJO DE USTED (YOUR JOB)
¿Trabaja en la actualidad? (Do you currently work?)
*
Si (Yes)
No
Other
¿Dónde trabaja? (Where do you work?)
*
Trabajos anteriores o tipo de trabajo (Previous jobs or type of job)
Explique que tipo de trabajo hace (What type of work do you do?)
¿Desde cuándo tiene este trabajo? (For how long you have worked there?)
¿Cuánto gana en este trabajo? (How much do you make?)
MAS (MORE)
¿Cuál es su religión y a qué iglesia va? (Religión and church)
*
¿Es voluntario en algún lugar? ¿Dónde?(Volunteering?)
*
¿Usted renta o es dueño de casa? (Own or rent home)
*
Own
Rent
Other
¿Qué deudas tiene y cuánto en cada deuda? (What debts do you have and how much each item?)
*
¿Esta usted en algún proceso de demanda? (Are you in a lawsuit?)
*
Si (Yes)
No
Other
¿Hace ejercicio regularmente? ¿Que tipo? (Exercise)
¿En qué otro país a vivido y por cuanto tiempo? (Have you lived in another country and for how long?)
*
¿Fecha de matrimonio y lugar? (Date of marriage and place?)
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INFORMACION DE SUS HERMANOS (SIBLINGS)
1. Nombre (Name)
*
2. Nombre (Name)
3. Nombre (Name)
4. Nombre (Name)
5. Nombre (Name)
6. Nombre (Name)
7. Nombre (Name)
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INFORMACIÓN DE SUS HIJOS (CHILDREN)
1. Nombre (Name)
*
2. Nombre (Name)
3.Nombre (Name)
4. Nombre (Name)
5. Nombre (Name)
6. Nombre (Name)
7. Nombre (Name)
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INFORMACION DE SU FAMILIAR QUE ESTA EN PROCESO DE INMIGRACION (BENEFICIARY INFORMATION)
Nombre/Name
*
First Name
Last Name
Número de Teléfono/Phone Number
-
Area Code
Phone Number
Fecha de Nacimiento/Date of birth
-
Month
-
Day
Year
Date
Ciudad y Estado de Nacimiento (Place of Birth)
Año en que llegó a E.U.Year of arrival to the U.S.
¿Hasta que año fué a la escuela?Highest grade completed of school?
¿Estaba casado o tuvo hijos antes? Explíque:Married before or children with someone else? Explain:
¿En dónde trabaja?Where does he/she work?
¿Desde cuándo trabaja ahí?When did you start?
¿Cuánto gana en el trabajo?How much he/she earns?
Firma(Signature)
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