Client Intake Sheet
Fecha de hoy
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Es usted un cliente nuevo o un cliente existente?
Nuevo
Existente
Nombre Completo
*
Primer Nombre
Apellido
Número de Telefono?
Please enter a valid phone number.
Dirección
Calle
Calle Linea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Codigo Postal
Dirección de correo electrónico?
*
example@example.com
Fecha de Nacimiento?
-
Month
-
Day
Year
Date
Ocupación?
Estado de presentación de impuestos?
*
Please Select
Soltero(a)
Casado(a) juntos
Casado(a) separado(a)
Cabeza de familia
Viudo(a)
Número de Seguro Social
*
Nombre completo de Esposo(a)
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de esposo(a)
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número de teléfono de esposo(a)
Por favor escriba un numero de telefono valido.
Dirección de correo electronico de esposo(a)
example@example.com
Número de seguro social de esposo(a)
Puede alguien reclamar a usted o esposo(a) en otra declaracion de impuestos?
Please Select
Si
No
Obtuvo ayuda financiera de algun familiar?
Please Select
Si
No
Usted paga los bills de renta y/o utilidades?
Please Select
Si
No
Usted tiene recibo de estos pagos?
Please Select
Si
No
Nombre completo del Dependiente #1
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de Dependiente #1?
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Numero de Seguro Social del Dependiente #1
Relación del Dependiente #1 con usted?
Vivio con usted el Dependiente #1 durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Tiene pruebas de que el Dependiente #1 vivio con usted durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Por cuanto tiempo vivio el Dependiente #1 con usted (0-12)?
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Si es mayor de 18, es estudiante menor de 24 o desabilitado de cualquier edad?
Nombre completo del Dependiente #2
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de Dependiente #2?
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número de Seguro Social del Dependiente #2
Relación del Dependiente #2 con usted?
Vivio con usted el Dependiente #2 durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Tiene pruebas de que el Dependiente #2 vivio con usted durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Por cuanto tiempo vivio el Dependiente #2 con usted (0-12)?
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Si es mayor de 18, es estudiante menor de 24 o desabilitado de cualquier edad?
Nombre completo del Dependiente #3
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de Dependiente #3?
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número de Seguro Social del Dependiente #3
Relación del Dependiente #3 con usted?
Vivio con usted el Dependiente #3 durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Tiene pruebas de que el Dependiente #3 vivio con usted durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Por cuanto tiempo vivio el Dependiente #3 con usted (0-12)?
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
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10
11
12
Si es mayor de 18, es estudiante menor de 24 o desabilitado de cualquier edad?
Nombre completo del Dependiente #4
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de Dependiente #4?
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número de Seguro Social del Dependiente #4
Relación del Dependiente #4 con usted?
Vivio con usted el Dependiente #4 durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Tiene pruebas de que el Dependiente #4 vivio con usted durante el año de impuestos?
Please Select
Si
No
Por cuanto tiempo vivio el Dependiente #4 con usted (0-12)?
Please Select
1
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3
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12
Si es mayor de 18, es estudiante menor de 24 o desabilitado de cualquier edad?
Escriba la cantidad, si recibió alguna, de Pagos por adelantado del Crédito tributario por hijos en la carta 6419?
*
Numero de hijos que califican tomados en consideración para determinar la cantidad de pago adelantado de la carta 6419
*
Escriba la cantidad, si recibió alguna, del tercer estimulo que recibio. Esto fue normalmente recibido en Marzo 2021
*
By signing below, I certify the information I provided on and in connection with this form is true and correct to the best of my knowledge. I also understand that any false statements or deliberate omissions on this form may subject me to legal actions for fraudulent misrepresentation
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