Language
Malay
English (US)
BUTIRAN PERIBADI
(Peserta/Waris)
TUJUAN PROPOSAL
DIRI SENDIRI
ANAK
TITLE
*
NAMA
*
JANTINA
*
Lelaki
Perempuan
TARIKH LAHIR
*
/
Day
/
Month
Year
NO IC
*
NO HP
*
EMAIL
*
ALAMAT RUMAH
*
ALAMAT HANTAR BARANG
Sama seperti Alamat Rumah
Alamat berlainan
ALAMAT HANTAR BARANG
STATUS MEROKOK/E-CIGARETTE
*
YA
TIDAK
1) BIL. BATANG SEHARI
2) TAHUN MULA
TARAF PERKAHWINAN
*
BUJANG
KAHWIN
CERAI
TINGGI (cm)
*
BERAT (kg)
*
BANGSA
*
AGAMA
*
MAKLUMAT KERJAYA
(Peserta/Waris)
PEKERJAAN
*
BIDANG PEKERJAAN
*
NAMA MAJIKAN/SYARIKAT
*
PENDAPATAN TAHUNAN (RM)
*
ALAMAT PENUH PEKERJAAN
*
BUTIRAN PERIBADI
(Maklumat orang yang dilindungi/anak/pasangan)
BILANGAN ANAK UNTUK DIDAFTARKAN
1
2
3
4
5
NAMA (1)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (1)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (1)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (1)
*
BERAT (kg) (1)
*
NAMA (2)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (2)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (2)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (2)
*
BERAT (kg) (2)
*
NAMA (3)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (3)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (3)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (3)
*
BERAT (kg) (3)
*
NAMA (4)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (4)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (4)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (4)
*
BERAT (kg) (4)
*
NAMA (5)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (5)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (5)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (5)
*
BERAT (kg) (5)
*
MAKLUMAT PLAN
(Sila masukkan caruman/bayaran bulanan)
JENIS PLAN
*
MEDIKAL KAD
HIBAH/LIFE/CRITICAL ILLNESS
ASPIRASI
ANGGUN
Other
MEDIKAL KAD (RM)
*
HIBAH TAKAFUL (RM)
*
ASPIRASI (RM)
*
ANGGUN (RM)
*
OTHER (RM)
JENIS TEMPOH MATANG POLISI HIBAH
*
Auto Extend hingga umur 100
Tanpa extension
BUTIR PENAMA (BENEFICIARIES)
(sila pastikan jumlah penerimaan adalah 100%)
BILANGAN PENAMA
*
1
2
3
4
5
NAMA (1)
*
SHARE % (1)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (1)
*
NO HP (1)
*
NO IC (1)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (1)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (1)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(1)
*
NAMA (2)
*
SHARE % (2)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (2)
*
NO HP (2)
*
NO IC (2)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (2)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (2)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(2)
*
NAMA (3)
*
SHARE % (3)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (3)
*
NO HP (3)
*
NO IC (3)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (3)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (3)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(3)
*
NAMA (4)
*
SHARE % (4)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (4)
*
NO HP (4)
*
NO IC (4)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (4)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (4)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(4)
*
NAMA (5)
*
SHARE % (5)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (5)
*
NO HP (5)
*
NO IC (5)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (5)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (5)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(5)
*
JUMLAH SHARE
*
JUMLAH SHARE (%)
MAKLUMAT KELUARGA
(Sila pastikan nama yang berbeza dari penama)
BILANGAN ORANG TERSAYANG
1
2
3
4
5
NAMA (1)
HUBUNGAN (1)
TARIKH LAHIR (1)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (1)
NAMA (2)
HUBUNGAN (2)
TARIKH LAHIR (2)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (2)
NAMA (3)
HUBUNGAN (3)
TARIKH LAHIR (3)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (3)
NAMA (4)
HUBUNGAN (4)
TARIKH LAHIR (4)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (4)
NAMA (5)
HUBUNGAN (5)
TARIKH LAHIR (5)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (5)
EMERGENCY CONTACT
(sila pastikan nama yang berbeza dari di atas)
NAMA
*
NO HP
*
HUBUNGAN
*
PENYATA KEWANGAN & ASET
boleh nyatakan sebagai nilai anggaran. Letak 0 jika tiada
SIMPANAN (RM)
*
(Cash & Bank)
PELABURAN (RM)
*
(Emas/ASB dan lain-lain)
NILAI RUMAH (RM)
*
(Nilai semasa)
NILAI KENDERAAN (RM)
*
(Nilai semasa)
EPF/PERSARAAN (RM)
*
PENDAPATAN LAIN (RM)
*
(Sewa rumah/dividen)
BAKI LOAN (RM)
*
(Kereta/rumah & lain-lain)
JUMLAH PERBELANJAAN (RM)
*
(Tahunan)
E-CREDIT DETAILS
(untuk tujuan semasa proses claim)
NAMA BANK
*
NO AKAUN
*
JENIS BANK
*
ISLAMIC
CONVENTIONAL
MAKLUMAT KESIHATAN
PESERTA/WARIS
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
UJIAN/SIASATAN DILAKUKAN (JIKA ADA)
RAWATAN & UBATAN (JIKA ADA)
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
ADAKAH ANDA SUDAH PULIH SEPENUHNYA?
YA
TIDAK
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN/COVID19?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
4) ADAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN ANAK?
*
YA
TIDAK
a) Proses melahirkan anak?
*
Normal
Czer
5) ADAKAH ANDA SEDANG HAMIL?
*
YA
TIDAK
a) Minggu Kehamilan
b) Tarikh Dijangka Bersalin
/
Day
/
Month
Year
6) ADAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN SEBARANG RAWATAN/UJIAN INI DAN DIDAPATI ABNORMAL ATAU DINASIHATKAN UNTUK DIULANG UJIAN INI DALAM MASA 6 BULAN?
*
TIDAK
Papsmear
Mammogram
Ultrasound of Breast
Ultrasound of Pelvis
Cone Biopsy
Calposcopy
Other
ANAK (1)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
UJIAN/SIASATAN DILAKUKAN (JIKA ADA)
RAWATAN & UBATAN (JIKA ADA)
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
ADAKAH ANDA SUDAH PULIH SEPENUHNYA?
YA
TIDAK
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN/COVID19?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
4) ADAKAH ANAK INI DILAHIRKAN PRA-MATANG?
*
YA
TIDAK
ANAK (2)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
UJIAN/SIASATAN DILAKUKAN (JIKA ADA)
RAWATAN & UBATAN (JIKA ADA)
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
ADAKAH ANDA SUDAH PULIH SEPENUHNYA?
YA
TIDAK
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN/COVID19?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
4) ADAKAH ANAK INI DILAHIRKAN PRA-MATANG?
*
YA
TIDAK
ANAK (3)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
UJIAN/SIASATAN DILAKUKAN (JIKA ADA)
RAWATAN & UBATAN (JIKA ADA)
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
ADAKAH ANDA SUDAH PULIH SEPENUHNYA?
YA
TIDAK
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN/COVID19?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
4) ADAKAH ANAK INI DILAHIRKAN PRA-MATANG?
*
YA
TIDAK
ANAK (4)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
UJIAN/SIASATAN DILAKUKAN (JIKA ADA)
RAWATAN & UBATAN (JIKA ADA)
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
ADAKAH ANDA SUDAH PULIH SEPENUHNYA?
YA
TIDAK
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN/COVID19?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
4) ADAKAH ANAK INI DILAHIRKAN PRA-MATANG?
*
YA
TIDAK
ANAK (5)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
UJIAN/SIASATAN DILAKUKAN (JIKA ADA)
RAWATAN & UBATAN (JIKA ADA)
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
ADAKAH ANDA SUDAH PULIH SEPENUHNYA?
YA
TIDAK
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN/COVID19?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
4) ADAKAH ANAK INI DILAHIRKAN PRA-MATANG?
*
YA
TIDAK
AUTO-DEDUCTION DETAILS
(untuk penolakan setiap bulan)
JENIS BAYARAN
*
AUTO DEBIT/CREDIT
CASH/ONLINE PAYMENT
NAMA BANK
*
JENIS KAD
*
CREDIT CARD
DEBIT CARD
EXPIRY DATE
-
Month
-
Day
Year
Date
EXPIRY DATE
FREKUENSI CARUMAN
*
TAHUNAN
BULANAN
POLISI DALAM BENTUK
*
E-Certificate
Buku Polisi
BAHASA POLISI
*
Melayu
English
TANDA TANGAN
*
GAMBAR IC
*
Browse Files
(DEPAN & BELAKANG) - Sila pastikan ia jelas dan tidak pecah
Cancel
of
GAMBAR IC ANAK
Browse Files
(DEPAN & BELAKANG) - Sila pastikan ia jelas dan tidak pecah
Cancel
of
PAUSE & SAVE
FINISH & SUBMIT
Should be Empty: