You can always press Enter⏎ to continue
JotForm Logo
Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform
Creëer uw eigenJotFormJotForm mascot Podo
Inschrijflijst VDG Lancet
Hi there, please fill out and submit this form.
6Questions
  • 1
    Press
    Enter
  • 2
    Press
    Enter
  • 3
    Press
    Enter
  • 4
    Selecteer
    • Selecteer
    • Verenigde Staten
    • Afghanistan
    • Albanie
    • Algerije
    • Amerikaans Samoa
    • Andorra
    • Angola
    • Anguilla
    • Antigua en Barbuda
    • Argentinië
    • Armenië
    • Aruba
    • Australië
    • Oostenrijk
    • Azerbaijan
    • De Bahama's
    • Bachrein
    • Bangladesh
    • Barbados
    • Wit-Rusland
    • België
    • Belize
    • Benin
    • Bermuda
    • Bhutan
    • Bolivia
    • Bosnië en Herzegovina
    • Botswana
    • Brazilië
    • Brunei
    • Bulgarije
    • Burkina Faso
    • Burundi
    • Cambodja
    • Kameroen
    • Canada
    • Kaapverdië
    • Kaaiman Eilanden
    • Centraal-Afrikaanse Republiek
    • Tsjaad
    • Chili
    • China
    • Christmas Island
    • Cocoseilanden
    • Colombia
    • Comoren
    • Kongo
    • Cookeilanden
    • Costa Rica
    • Cote d'Ivoire
    • Kroatië
    • cuba
    • Curacao
    • Cyprus
    • Tsjechische Republiek
    • Democratische Republiek Congo
    • Denemarken
    • Djibouti
    • Dominica
    • Dominicaanse Republiek
    • Ecuador
    • Egypt
    • El Salvador
    • Equatoriaal-Guinea
    • Eritrea
    • Estland
    • Ethiopië
    • Falklandeilanden
    • Faeröer IJlanden
    • Fiji
    • Finland
    • Frankrijk
    • Frans Polynesië
    • Gabon
    • Gambia
    • Georgië
    • Duitsland
    • Ghana
    • Gibraltar
    • Griekenland
    • Groenland
    • Grenada
    • Quadaloupe
    • Guam
    • Guatemala
    • Guernsey
    • Guinee
    • Guinee-Bissau
    • Guyana
    • Haiti
    • Honduras
    • Hong Kong
    • Hongarije
    • IJsland
    • India
    • Indonesie
    • Iran
    • Irak
    • Ierland
    • Israel
    • Italië
    • Jamaica
    • Japan
    • Jersey
    • Jordanië
    • Kazakhstan
    • Kenia
    • Kiribati
    • Noord-Korea
    • Zuid-Korea
    • Kosovo
    • Koeweit
    • Kirgizië
    • Laos
    • Letland
    • Libanon
    • Lesotho
    • Liberia
    • Libïe
    • Liechtenstein
    • Litouwen
    • Luxemburg
    • Macau
    • Macedonië
    • Madagaskar
    • Malawi
    • Malaysië
    • Malladiven
    • Mali
    • Malta
    • Marshalleilanden
    • Martinique
    • Mauritanië
    • Mauritius
    • Mayotte
    • Mexico
    • Micronesia
    • Moldavië
    • Monaco
    • Mongolië
    • Montenegro
    • Montserrat
    • Marokko
    • Mozambique
    • Myanmar
    • Nagorno-Karabach
    • Namibië
    • Nauru
    • Nepal
    • Nederland
    • Nederlandse Antillen
    • Nieuw-Caledonië
    • Nieuw Zeeland
    • Nicaragua
    • Niger
    • Nigeria
    • Niue
    • Norfolk
    • Turkish Republic of Northern Cyprus
    • Noordelijke Marianen
    • Noorwegen
    • Oman
    • Pakistan
    • Palau
    • Palestina
    • Panama
    • Papoea-Nieuw-Guinea
    • Paraguay
    • Peru
    • Philippijnen
    • Pitcairneilanden
    • Polen
    • Portugal
    • Puerto Rico
    • Qatar
    • Republiek Congo
    • Roemenië
    • Rusland
    • Rwanda
    • Saint Barthelemy
    • Sint Helena
    • Saint Kitts en Nevis
    • Saint Lucia
    • Sint Maarten
    • Saint-Pierre en Miquelon
    • Saint Vincent en de Grenadines
    • Samoa
    • San Marino
    • Sao Tome and Principe
    • Saoedi-Arabië
    • Senegal
    • Servië
    • Seychellen
    • Sierra Leone
    • Singapore
    • Slovakije
    • Slovenië
    • Salomonseilanden
    • Somalië
    • Somalië
    • Zuid Afrika
    • South Ossetia
    • South Sudan
    • Spanje
    • Sri Lanka
    • Sudan
    • Suriname
    • Spitsbergen
    • eSwatini
    • Zweden
    • Zwitserland
    • Syrië
    • Taiwan
    • Tajikistan
    • Tanzania
    • Thailand
    • Timor-Leste
    • Togo
    • Tokelau
    • Tonga
    • Transnistrië
    • Trinidad en Tobago
    • Tristan da Cunha
    • Tunesië
    • Turkije
    • Turkmenistan
    • Turks- en Caicoseilanden
    • Tuvalu
    • Oeganda
    • Oekraïne
    • Verenigde Arabische Emiraten
    • Verenigd Koninkrijk
    • Uruguay
    • Oezbekistan
    • Vanuatu
    • Vaticaan
    • Venezuela
    • Vietnam
    • Britse Maagdeneilanden
    • Eiland Man
    • Amerikaanse Maagdeneilanden
    • Wallis en Futuna
    • Westelijke Sahara
    • Jemen
    • Zambia
    • Zimbabwe
    • Andere
    Press
    Enter
  • 5
    Press
    Enter
  • 6
    Bij het ondertekenen van deze machtiging wil ik graag lid worden en lid zijn van Virgiel Discussie Gezelschap Lancet (Hierna Lancet). Dit lidmaatschap wordt door Lancet aan mij verleend. Het is mij bekend dat: - Het Lancet-lidmaatschap vereist dat ik een jaarlijkse contributie verschuldigd ben, die via een doorlopende incasso door Lancet wordt geïnd. - Ik het lidmaatschap van deze vereniging op elk moment kan beëindigen, waarbij ik de contributie van het dan lopend verenigingsjaar nog ben verschuldigd. - Lancet mij bedragen in rekening kan brengen voor activiteitenkosten die via een doorlopende incasso worden geïnd. Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming: - Aan Lancet om doorlopende incasso-opdrachten aan mijn bank te sturen om een bedrag van mijn rekening af te schrijven in verband met door mij verschuldigde contributie. - Aan Lancet om doorlopende incasso-opdrachten aan mijn bank te sturen om een bedrag van mijn rekening af schrijven in verband met door mij verschuldigde activiteitenkosten. Voordat de incasso van een bedrag plaatsvindt, word ik daarover geïnformeerd. Als ik het niet eens ben met deze afschrijving, kan ik deze laten terugboeken. Hiervoor neem ik binnen 8 weken contact op met mijn bank. In dit geval vraag ik mijn bank naar de hiervoor geldende voorwaarden. Daarnaast zal ik geïnformeerd worden over voor welke datum ik me moet uitschrijven om Lancet geen contributie verschuldigd te zijn.
    Clear
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 6See AllGo Back
close