You can always press Enter⏎ to continue
Inschrijflijst VDG Lancet
Hi there, please fill out and submit this form.
6Questions
  • 1
    Press
    Enter
  • 2
    Press
    Enter
  • 3
    Press
    Enter
  • 4
    Selecteer
    • Selecteer
    • United States
    • Afghanistan
    • Albania
    • Algeria
    • American Samoa
    • Andorra
    • Angola
    • Anguilla
    • Antigua and Barbuda
    • Argentina
    • Armenia
    • Aruba
    • Australia
    • Austria
    • Azerbaijan
    • The Bahamas
    • Bahrain
    • Bangladesh
    • Barbados
    • Belarus
    • Belgium
    • Belize
    • Benin
    • Bermuda
    • Bhutan
    • Bolivia
    • Bosnia and Herzegovina
    • Botswana
    • Brazil
    • Brunei
    • Bulgaria
    • Burkina Faso
    • Burundi
    • Cambodia
    • Cameroon
    • Canada
    • Cape Verde
    • Cayman Islands
    • Central African Republic
    • Chad
    • Chile
    • China
    • Christmas Island
    • Cocos (Keeling) Islands
    • Colombia
    • Comoros
    • Congo
    • Cook Islands
    • Costa Rica
    • Cote d'Ivoire
    • Croatia
    • Cuba
    • Curaçao
    • Cyprus
    • Czech Republic
    • Democratic Republic of the Congo
    • Denmark
    • Djibouti
    • Dominica
    • Dominican Republic
    • Ecuador
    • Egypt
    • El Salvador
    • Equatorial Guinea
    • Eritrea
    • Estonia
    • Ethiopia
    • Falkland Islands
    • Faroe Islands
    • Fiji
    • Finland
    • France
    • French Polynesia
    • Gabon
    • The Gambia
    • Georgia
    • Germany
    • Ghana
    • Gibraltar
    • Greece
    • Greenland
    • Grenada
    • Guadeloupe
    • Guam
    • Guatemala
    • Guernsey
    • Guinea
    • Guinea-Bissau
    • Guyana
    • Haiti
    • Honduras
    • Hong Kong
    • Hungary
    • Iceland
    • India
    • Indonesia
    • Iran
    • Iraq
    • Ireland
    • Israel
    • Italy
    • Jamaica
    • Japan
    • Jersey
    • Jordan
    • Kazakhstan
    • Kenya
    • Kiribati
    • North Korea
    • South Korea
    • Kosovo
    • Kuwait
    • Kyrgyzstan
    • Laos
    • Latvia
    • Lebanon
    • Lesotho
    • Liberia
    • Libya
    • Liechtenstein
    • Lithuania
    • Luxembourg
    • Macau
    • Macedonia
    • Madagascar
    • Malawi
    • Malaysia
    • Maldives
    • Mali
    • Malta
    • Marshall Islands
    • Martinique
    • Mauritania
    • Mauritius
    • Mayotte
    • Mexico
    • Micronesia
    • Moldova
    • Monaco
    • Mongolia
    • Montenegro
    • Montserrat
    • Morocco
    • Mozambique
    • Myanmar
    • Nagorno-Karabakh
    • Namibia
    • Nauru
    • Nepal
    • Netherlands
    • Netherlands Antilles
    • New Caledonia
    • New Zealand
    • Nicaragua
    • Niger
    • Nigeria
    • Niue
    • Norfolk Island
    • Turkish Republic of Northern Cyprus
    • Northern Mariana
    • Norway
    • Oman
    • Pakistan
    • Palau
    • Palestine
    • Panama
    • Papua New Guinea
    • Paraguay
    • Peru
    • Philippines
    • Pitcairn Islands
    • Poland
    • Portugal
    • Puerto Rico
    • Qatar
    • Republic of the Congo
    • Romania
    • Russia
    • Rwanda
    • Saint Barthelemy
    • Saint Helena
    • Saint Kitts and Nevis
    • Saint Lucia
    • Saint Martin
    • Saint Pierre and Miquelon
    • Saint Vincent and the Grenadines
    • Samoa
    • San Marino
    • Sao Tome and Principe
    • Saudi Arabia
    • Senegal
    • Serbia
    • Seychelles
    • Sierra Leone
    • Singapore
    • Slovakia
    • Slovenia
    • Solomon Islands
    • Somalia
    • Somaliland
    • South Africa
    • South Ossetia
    • South Sudan
    • Spain
    • Sri Lanka
    • Sudan
    • Suriname
    • Svalbard
    • eSwatini
    • Sweden
    • Switzerland
    • Syria
    • Taiwan
    • Tajikistan
    • Tanzania
    • Thailand
    • Timor-Leste
    • Togo
    • Tokelau
    • Tonga
    • Transnistria Pridnestrovie
    • Trinidad and Tobago
    • Tristan da Cunha
    • Tunisia
    • Turkey
    • Turkmenistan
    • Turks and Caicos Islands
    • Tuvalu
    • Uganda
    • Ukraine
    • United Arab Emirates
    • United Kingdom
    • Uruguay
    • Uzbekistan
    • Vanuatu
    • Vatican City
    • Venezuela
    • Vietnam
    • British Virgin Islands
    • Isle of Man
    • US Virgin Islands
    • Wallis and Futuna
    • Western Sahara
    • Yemen
    • Zambia
    • Zimbabwe
    • Andere
    Press
    Enter
  • 5
    Press
    Enter
  • 6
    Bij het ondertekenen van deze machtiging wil ik graag lid worden en lid zijn van Virgiel Discussie Gezelschap Lancet (Hierna Lancet). Dit lidmaatschap wordt door Lancet aan mij verleend. Het is mij bekend dat: - Het Lancet-lidmaatschap vereist dat ik een jaarlijkse contributie verschuldigd ben, die via een doorlopende incasso door Lancet wordt geïnd. - Ik het lidmaatschap van deze vereniging op elk moment kan beëindigen, waarbij ik de contributie van het dan lopend verenigingsjaar nog ben verschuldigd. - Lancet mij bedragen in rekening kan brengen voor activiteitenkosten die via een doorlopende incasso worden geïnd. Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming: - Aan Lancet om doorlopende incasso-opdrachten aan mijn bank te sturen om een bedrag van mijn rekening af te schrijven in verband met door mij verschuldigde contributie. - Aan Lancet om doorlopende incasso-opdrachten aan mijn bank te sturen om een bedrag van mijn rekening af schrijven in verband met door mij verschuldigde activiteitenkosten. Voordat de incasso van een bedrag plaatsvindt, word ik daarover geïnformeerd. Als ik het niet eens ben met deze afschrijving, kan ik deze laten terugboeken. Hiervoor neem ik binnen 8 weken contact op met mijn bank. In dit geval vraag ik mijn bank naar de hiervoor geldende voorwaarden. Daarnaast zal ik geïnformeerd worden over voor welke datum ik me moet uitschrijven om Lancet geen contributie verschuldigd te zijn.
    Clear
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 6See AllGo Back
close