טופס רפואי - מחנה קיץ 2021
שם החניך/ה:
*
שם משפחה
שם פרטי
מין:
*
עולה לכיתה:
*
1. האם יש לחניך בעיות רפואיות?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן' בשאלה הקודמת (1), נא לפרט:
2. האם החניך/כה סובל/ת ממחלה כרונית כלשהי (כגון: אסטמה, סוכרת, אפילפסיה וכו')?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן' בשאלה הקודמת (2), נא לפרט:
3. האם החניך/כה עברה ניתוח בתקופה האחרונה?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן' בשאלה הקודמת (3), נא לפרט:
4. האם לחניך/כה ישנן אלרגיות?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן' בשאלה הקודמת (4), נא לפרט:
5. האם החניך/כה לוקח/ת תרופות באופן קבוע?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן' בשאלה הקודמת (5), נא לפרט אילו תרופות ובאיזה מינון:
במידה וסימנתם 'כן' באחת השאלות 1-5, נא להוריד את הצהרת הרופא/ה (בלינק) להחתים את רופא/ת המשפחה ולהעלות לכאן: https://bit.ly/34JTKnO
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
האם לחניך/כה יש רגישות למזון מסוים?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן' בשאלה הקודמת, נא לפרט:
האם לחניך/כה ישנם מגבלות פיסיות?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן' בשאלה הקודמת, נא לפרט:
האם החניך/כה קיבל/ה טיפול פסיכיאטרי?
*
כן
לא
במידה וסימנת 'כן', נא לצרף מכתב מפסיכיאטר:
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
שם רופא/ת המשפחה:
*
שם משפחה
שם פרטי
טלפון של רופא המשפחה:
*
נא למלא מספר טלפון תיקני
שם קופת החולים בה החניכ/ה מבוטח/ת:
*
לאומית
מכבי
מאוחדת
כללית
חו"ל
האם החניך/כה יודע לשחות?
*
כן
לא
נא מלאו סטטוס החניכ/ה בנוגע לקורונה:
מחוסן/מחוסנת
מחלים/מחלימה
בתהליכי חיסון
לא מחוסן/לא מחוסנת
במידה ויש לבנך/בתך תעודת
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
שם ההורה ממלא הטופס:
*
שם משפחה
שם פרטי
חתימת ההורה:
*
Clear
הגשה
Should be Empty: