Perfil de Risco

PERFIL DE RISCO
Empresa *
CNPJ *
Código da Corretora *
ESSE CÓDIGO CORRESPONDE A SUA ASSINATURA, AFIRMANDO QUE AS INFORMAÇÕES FORAM FIDEDIGNA
Registro SUSEP *
Número de telefone *

Código de área Telefone
E-mail *
Nome Corretor(a) *
Motivo da Solicitação? *

RENOVAÇÃO INSATISFAÇÃO PLANO NOVO

Dados do Risco *

Qual o Plano Atual? *

Amil Boa Saúde Bradesco Casseb HapVida Med Vida Nordeste ProMédica Sulamérica Unimed União Médica Vitallis
Tempo de Plano *
Existe coparticipação no Atual Contrato? *

Não Sim
Como se aplica a Coparticipação? *

CONSULTAS ELETIVAS EXAMES SIMPLES PROCED.SIMPLES AMB. CONSULTAS EM PRONTO SOCORRO EXAMES COMPLEXOS PROCED.COMPLEXOS AMB.
Haverá Participação da Empresa no Custeio? *

Não Sim
Qual Percentual do Custeio? *
Existem usuários com Doenças Crônicas? *

Não Sim
Quantos?
Existem usuários Afastados? *

Não Sim
Quantos?
Existem Gestantes? *

Não Sim
Quantos?
Existem usuários com Internamento Domiciliar? *

Não Sim
Quantos?
Existem usuários em Internamento Hospitalar? *

Não Sim
Quantos?
Existe usuários Aposentados Demitidos? *

Não Sim
Quantos?
Assinatura *

Clear
Por favor, se você é humano *
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