Language
Português
PERFIL DE RISCO
Empresa
*
CNPJ
*
Código da Corretora
*
ESSE CÓDIGO CORRESPONDE A SUA ASSINATURA, AFIRMANDO QUE AS INFORMAÇÕES FORAM FIDEDIGNA
Registro SUSEP
*
Número de telefone
*
-
Código de área
Telefone
E-mail
*
Nome Corretor(a)
*
Motivo da Solicitação?
*
RENOVAÇÃO
INSATISFAÇÃO
PLANO NOVO
Dados do Risco
*
Titular Masculino
Titular Feminino
Dependente Masculino
Dependente Feminino
Total Masculino
Total Feminino
Total Geral
00-18
19-23
24-28
29-33
34-38
39-43
44-48
49-53
54-58
59-69
70-79
>80
Totalizando
Qual o Plano Atual?
*
Amil
Boa Saúde
Bradesco
Casseb
HapVida
Med Vida
Nordeste
ProMédica
Sulamérica
Unimed
União Médica
Vitallis
Tempo de Plano
*
Existe coparticipação no Atual Contrato?
*
Não
Sim
Como se aplica a Coparticipação?
*
CONSULTAS ELETIVAS
EXAMES SIMPLES
PROCED.SIMPLES AMB.
CONSULTAS EM PRONTO SOCORRO
EXAMES COMPLEXOS
PROCED.COMPLEXOS AMB.
Haverá Participação da Empresa no Custeio?
*
Não
Sim
Qual Percentual do Custeio?
*
Existem usuários com Doenças Crônicas?
*
Não
Sim
Quantos?
Existem usuários Afastados?
*
Não
Sim
Quantos?
Existem Gestantes?
*
Não
Sim
Quantos?
Existem usuários com Internamento Domiciliar?
*
Não
Sim
Quantos?
Existem usuários em Internamento Hospitalar?
*
Não
Sim
Quantos?
Existe usuários Aposentados Demitidos?
*
Não
Sim
Quantos?
Assinatura
*
Clear
Por favor, se você é humano
*
Print
Enviar
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