Formulaire Création Atelier du PRIF

1
Identification de l'opérateur* Ce champ est obligatoire.Veuillez sélectionner le nom sous lequel vous êtes connu au PRIF SVP
ABC Insertion
ADAL
Adaptia
Agi Equilibre
APA DE GEANT
AS MOUVEMENT
Ateliers Santé
BEL AVIE
Bélénos Enjeux Nutrition
Brain'Up
Centre 77
Delta 7
DESTINATION MULTIMEDIA
Dias MultiMedia
ESPACE 19 NUMERIQUE
ETE INDIEN
Fédération Sportive et Culturelle de France
Int'Act
Initi'ActiV
Kocoya Thinklab
La Force d'Epione
Merci Julie
Moove Toi
Physicare
Prim'Adal
Saparman
Soliha
Sports pour tous
UFOLEP
Néo Silver
EPGV
Happy Visio
Slashfit
2
Identification de l'atelier concerné* Ce champ est obligatoire.Veuillez indiquer quel atelier est concerné par votre demande
Plus de pas
Bienvenue dans ma résidence
Bien chez soi
L'équilibre en mouvement
Tremplin
Mémoire
Peps Eureka
Atelier bien vieillir
Bien sur internet
Bien dans son assiette
Bien dans son assiette adapté
Vitalité
Prévention universelle
3
Présentiel / Distanciel* Ce champ est obligatoire.L'atelier se déroulera t'il en présentiel ou à distance ?
Présentiel
Distanciel
Mixte
4
Nombre de séances
5
Type de structure accueillant l'atelier* Ce champ est obligatoire.
ASSOCIATION
AUTRE RESIDENCE AUTONOMIE
BAILLEUR
CAISSE / MUTUELLE
CCAS
CENTRE DE SANTÉ / HOSPITALIER
CENTRE SOCIAL / SOCIOCULTUREL
CLIC
CLUB SENIOR
FOYER DE TRAVAILLEURS MIGRANTS / RÉSIDENCE SOCIALE
MAIRIE
MARPA
RÉSIDENCE AUTONOMIE ARPAVIE
RÉSIDENCE AUTONOMIE COMUNALE
AUTRE
CASVP
CPAM
MFP
6
Nom de la structure d'acceuil
7
Nom (contact inscription)* Ce champ est obligatoire.
8
Prénom (contact inscription)* Ce champ est obligatoire.
9
Civilité (contact inscription)* Ce champ est obligatoire.
Homme
Femme
Non-binaire
10
Téléphone (contact inscription)
11
E-mail (contact inscription)* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
12
Ville (atelier)* Ce champ est obligatoire.Veuillez indiquer le nom de la ville où se déroulera l'atelier en majuscule svp. Exemple : Pour Paris 17, indiquez PARIS 17
13
Adresse de l'atelier* Ce champ est obligatoire.
14
Jour régulier
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
15
Nom de l'animateur
16
Date de réunion d'information
Date
Jour
Mois
Année
17
Date de début d'atelier
Date
Jour
Mois
Année
18
Heure Début d'atelier
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Heure
00
10
20
30
40
50
Minutes
19
Date de fin d'atelier
Date
Jour
Mois
Année
20
Heure de fin d'atelier
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Heure
00
10
20
30
40
50
Minutes
Should be Empty: