Dental History (Spanish) - My Choice Dentistry

Antecedentes Dentales
Nombre Nombre* Apodo Apodo* Edad Edad* Remitido por Remitido por ¿Cómo calificaría el estado de su boca? Excelente Bueno Normal Malo . Dentista anterior Dentista anterior ¿Durante cuánto tiempo ha sido su paciente? Durante cuánto tiempo ha sido su paciente Meses/Años Fecha del examen dental más reciente Date Fecha de las radiografías más recientes Date Fecha del tratamiento más reciente (aparte de la limpieza) Date
Voy a mi dentista habitualmente cada:*

3 meses4 meses6 meses12 mesesNo voy de forma habitual
¿Cuál es su preocupación inmediata?*
A CONTINUACIÓN CONTESTE SÍ O NO:
Antecedentes Personales Preguntas
1. ¿Le da miedo el tratamiento dental? ¿Cuánto miedo?, en una escala de 1 (el menos) a 10 (el más*

SÍNO
¿Cuánto miedo?, en una escala de 1 (el menos) a 10 (el más)*

1

2

3

4

5

6

7

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9

10

1 is , 10 is
2. ¿Ha tenido alguna experiencia dental negativa?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
3. ¿Ha tenido alguna vez complicaciones con algún tratamiento dental anterior?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
4. ¿Ha tenido alguna vez problemas con el funcionamiento de la anestesia o ha tenido alguna reacción a la anestesia local? *

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
5. ¿Le han puesto alguna vez frenillos, ha recibido tratamiento ortodóntico o le han ajustado la mordida?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
6. ¿Le han quitado alguna pieza dental?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
Encías Y Hueso Preguntas
7. ¿Le sangran las encías o le duelen cuando se cepilla los dientes o se pasa el hilo dental?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
8. ¿Le han tratado alguna vez por piorrea o le han dicho que ha disminuido el hueso alrededor de los dientes?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
9. ¿Ha notado alguna vez un sabor u olor desagradable en la boca?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
10. ¿Hay alguien en su familia con antecedentes de enfermedad periodontal?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
11. ¿Ha sufrido alguna vez retracción de las encías?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
12. ¿Se le ha aflojado alguna vez una pieza dental por sí misma (sin una lesión) o tiene dificultades para comer una manzana?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
13. ¿Ha tenido una sensación de ardor en la boca?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
Estructura Del Diente Preguntas
14. ¿Ha tenido alguna caries en los últimos 3 años?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
15. ¿Le parece demasiado poca la cantidad de saliva en la boca o tiene dificultad para tragar cualquier tipo de comida?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
16. ¿Siente o nota algún agujero (es decir, picaduras, cráteres) en la superficie de masticación de los dientes?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
17. ¿Algunos de los dientes son sensibles al calor, al frío, al morder, a los dulces o evita cepillarse alguna parte de la boca?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
18. ¿Tiene ranuras o muescas en los dientes cerca del borde de las encías? *

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
19. ¿Alguna vez se ha roto algún diente, ha tenido dientes astillados o ha tenido dolor de muelas o empastes agrietados?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
20. ¿Se le queda comida atrapada entre los dientes con frecuencia?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
Mordida Y Articulación De La Mandíbula Preguntas
21. ¿Tiene problemas con la articulación de la mandíbula? (dolor, sonidos, apertura limitada, bloqueo, chasquido)*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
22. ¿Siente como si la mandíbula inferior se moviera hacia atrás cuando muerde con los dientes juntos?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
23. ¿Evita o tiene dificultades para masticar chicle, zanahorias, frutos secos, panecillos, baguettes, barras de proteína u otros alimentos duros y secos?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
24. ¿Han cambiado sus dientes en los últimos 5 años, se han acortado, afilado o desgastado?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
25. ¿Los dientes cada vez se le tuercen más, se apiñan o se superponen?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
26. ¿Se le están separando los dientes o se están aflojando?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
27. ¿Tiene que dar más de un bocado, tiene que apretar o desplazar la mandíbula para que los dientes encajen entre sí?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
28. ¿Pone su lengua entre los dientes o cierra los dientes contra la lengua?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
29. ¿Mastica hielo, se muerde las uñas, utiliza los dientes para sujetar objetos o tiene algún otro hábito bucal?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
30. ¿Aprieta los dientes durante el día o hace que le duelan?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
31. ¿Tiene algún problema para dormir (es decir, desasosiego), se despierta con dolor de cabeza o es consciente de sus dientes?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
32. ¿Usa o ha usado alguna vez un aparato para mordida?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
Características De La Sonrisa Preguntas
33. ¿Hay algo sobre el aspecto de sus dientes que le gustaría cambiar?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
34. ¿Se ha blanqueado los dientes alguna vez?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
35. ¿Se ha sentido incómodo o acomplejado por el aspecto de sus dientes?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
36. ¿Le ha decepcionado el aspecto de un trabajo dental anterior?*

SÍNO
En caso afirmativo, describa:
Firma del paciente Signature Fecha Date
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