• Antecedentes Dentales

  • Nombre *  Apodo * Edad  * Remitido por     ¿Cómo calificaría el estado de su boca?           . Dentista anterior  ¿Durante cuánto tiempo ha sido su paciente?    Meses/Años Fecha del examen dental más reciente    Pick a Date Fecha de las radiografías más recientes   Pick a Date Fecha del tratamiento más reciente (aparte de la limpieza) Pick a Date                

  • A CONTINUACIÓN CONTESTE SÍ O NO:

  • Antecedentes Personales Preguntas

  • Encías Y Hueso Preguntas

  • Estructura Del Diente Preguntas

  • Mordida Y Articulación De La Mandíbula Preguntas

  • Características De La Sonrisa Preguntas

  • Firma del paciente      Fecha   Pick a Date   

  • Should be Empty: