Formulario
Los encabezado
En Venezuela y en muchos otros países, hemos visto un aumento de casos de Herpes Zoster con la infección de SARs-CoV-2 y tambien ,con las vacunas del Covid. Pero con esta ultima variante, la Omicron, hay un especial aumento de las cifras de HZ y queremos investigar, a través de esta recogida de casos, si ambas están asociadas , es decir , si la aparición del HZ esta asociada a la presencia de infección por SARS-CoV-2 . Criterios de Inclusión: 1. Cualquier persona con erupcion de HZ. 2.Sin limite de edad. Codigo del medico : Primera letra de su nombre y apellido y un numero que indica el numeros de pacientes enviados
Codigo del medico que envia el caso
Correo electrónico del medico tratante
ejemplo@ejemplo.com
Nombre del paciente( Solo Iniciales para proteccion de datos)
Nombre
Apellido
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Correo electrónico del paciente
ejemplo@ejemplo.com
Ubicación geográfica (Estado )
number of phone
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Sexo
Antecedentes previos
HIV
Uso de Esteroides reciente de 15 dias hacia aca
Tratamiento quimio o Radioterapia
DiabeticoEscriba la opción 4
Varicela en la infancia?
Vacunado previo con Varicela o HZ?
Urticaria previa
Dermatitis atopica previa?
Rinitis alergica
Numero de Dias desde que comenzó con COVID y apareció el HZ?? antes durante o despues? Especifiqye
Fecha de aparicion de las lesiones cutáneas de HZ
Lugar anatomico de localizacion de lesiones
Cara
Torax
Oido
Otro
Tipo de lesion cutanea
Vesicula
Costra
Otro
Sintomatologia concomitante
Escozor
Prurito
Dolor
Otro
Otros sintomas concomitantes
fiebre
Adenopatias
Malestar General
Artralgias.
Dolor punzante a nivel muscular o zona del HZ
Cefalea
Grado de la enfermedad
Seleccione
o Leve - Grado 1 (erupción localizada sin síntomas sistémicos asociados)
o Moderada - Grado 2 (erupción localizada con síntomas sistémicos asociados)
o Severa - Grado 3 (erupción generalizada vesiculosa)
o Muy severa - Grado 4 (erupción generalizada exfoliativa o ulcerativa o ampollosa)
Tratamiento recibido
antiviral VO
Crema antiviral topica
Compresas manzanilla fria o Hierba Mora.
Neuralgia PH?
Foto de la lesion( localizacion ) e imagen luego :
Tuvo Manifestaciones en piel con el Covid? Cuales
Tipo de vacuna recibida y fechas
Sputnik 1
Sinopharm
Pfizer
Astra Zeneca
Otro
Enviar
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