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Medita Medical - Palloncino Gastrico
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1
Come ti definisci?
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Super motivato al cambiamento
Non motivato
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2
Perché vuoi perdere peso?
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Salute
Motivi estetici o legati a particolari avvenimenti
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3
Quanto peso vorresti perdere?
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Meno di 8 Kg
10-15 Kg
16-30kg
+ di 30 kg
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4
Come ti chiami?
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Inserisci il tuo nome completo
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7
Quali soluzioni hai provato prima d'ora per perdere peso?
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Dieta / Attività fisica
Interventi chirurgici per dimagrire (Es. Sleeve Gastrectomy, Bypass Gastrico, se hai ancora un bendaggio)
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8
Come sei venuto a conoscenza del programma?
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Passaparola
Internet
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9
Scrivi la tua mail
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Inserisci la tua migliore mail
esempio@esempio.com
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10
Qual è la tua fascia d'età?
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-18
18-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76+
-18
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21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76+
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11
Sesso
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Uomo
Donna
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12
Qual è la tua più forte motivazione che ti spinge a perdere peso?
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Per quale motivo vorresti dimagrire? Cosa Cambierebbe? Non essere sintetico ma vai oltre al semplice scrivere Salute, Vestiti)
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13
Quale pensi sia il tuo più grosso ostacolo al raggiungimento dei tuoi obiettivi di perdita di peso?
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Perché finora non ci sei riuscito
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14
Se ti diciamo che dovrai impegnarti il giusto, come reagisci?
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Rinuncio
Sono pronto a tutto
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15
Per finire, saresti disposto ad investire nella tua salute per stare bene?
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Si
No
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16
Ti ritieni..
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Motivato al cambiamento ma in questo momento non posso affrontare la spesa
Sicuro di ottenere risultati dal programma ma ho bisogno di tempo per parlarne in famiglia
Costa davvero troppo non potrò mai permettermelo
Sono motivato, ho le idee chiare e voglio iniziare il percorso
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17
Da dove ci contatti?
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Scrivi la tua città
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18
Numero di Telefono
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Qual è il tuo numero di telefono dove vorresti che ti chiamassimo per la consulenza preliminare?
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