Formulier

1
1. Gegevens tatoeëerderToestemmingsformulier tatoeage, LCHV augustus 2022
Voornaam
Achternaam
2
1. Gegevens tatoeëerderToestemmingsformulier tatoeage, LCHV augustus 2022
Bedrijfsnaam
Adres behandelruimte
Postcode en plaats
Provincie
Telefoonnummer
Selecteer
Selecteer
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
3
2. Gegevens cliëntToestemmingsformulier tatoeage, LCHV augustus 2022
Voornaam
Achternaam
4
2. Gegevens cliëntToestemmingsformulier tatoeage, LCHV augustus 2022
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Naam ouder/voogd (indien nodig)
Selecteer
Selecteer
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
5
2. E-mailToestemmingsformulier tatoeage, LCHV augustus 2022
voorbeeld@voorbeeld.com
6
3. InktregistratieInktpaspoort
afspraak
nacontrole
Datum
Naam cliënt
Beschrijving tatoeage
Plaats op lichaam
Merk
Kleur
Fabrikant/leverancier
Batch- of lotnummer
Datum
Naam cliënt
Beschrijving tatoeage
Plaats op lichaam
Merk
Kleur
Fabrikant/leverancier
Batch- of lotnummer
afspraak
nacontrole
afspraak
nacontrole
afspraak
nacontrole
afspraak
nacontrole
afspraak
nacontrole
afspraak
nacontrole
afspraak
nacontrole
afspraak
nacontrole
1 of 8
7
4. Verklaringen van de cliëntToestemmingsformulier tatoeage, LCHV augustus 2022
Akkoord:
Ik heb de informatie onder punt 7 in overweging genomen.
Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie.
Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.
De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.
Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven onder punt 3 wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder.
Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden. 
Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.
Ik heb de informatie onder punt 7 in overweging genomen.
Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie.
Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.
De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.
Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven onder punt 3 wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder.
Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden. 
Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.
Akkoord:
Akkoord:
Akkoord:
Akkoord:
Akkoord:
Akkoord:
Akkoord:
Akkoord:
1 of 8
8
5. Verklaring van de tatoeëerderToestemmingsformulier tatoeage, LCHV augustus 2022
Akkoord:
Ik bevestig dat het tatoeëren onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen wordt uitgevoerd.
Ik bevestig dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.
Ik bevestig dat het tatoeëren onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen wordt uitgevoerd.
Ik bevestig dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.
Akkoord:
Akkoord:
1 of 2
9
6. OndertekeningDatum
Datum
Jaar
Maand
Dag
10
6. Handtekening cliëntEerste tatoeagesessie
Powered by Jotform SignClear
11
6. Handtekening cliëntVerdere tatoeagesessie
Powered by Jotform SignClear
12
6. Handtekening van ouder/voogddie de toestemming bevestigt (indien nodig)
Powered by Jotform SignClear
13
6. Handtekening tatoeëerderIndien er meer tatoeagesessies worden gepland, behoort de cliënt zijn of haar gezondheidssituatie opnieuw te beoordelen en dit voorafgaand aan elke sessie door ondertekening te bevestigen. Indien er een verandering heeft plaatsgevonden in de gezondheidssituatie, behoort de toestemming opnieuw te worden bevestigd op een nieuw toestemmingsformulier.
Powered by Jotform SignClear
14
7. Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulierLees de volgende informatie zorgvuldig door en stel de tatoeëerder op de hoogte indien u twijfelt aan uw geschiktheid om te worden getatoeëerd. Tatoeëren en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico's en mogelijke complicaties, zoals aan u is uitgelegd. U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren. Het is normaal dat tatoeëren gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens het genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten raadplegen. Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat de tatoeëerder daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Tatoeages zijn blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van de inkt die is gebruikt, dat ze niet goed kunnen worden verwijderd. Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden ingewonnen. Laat geen tatoeage aanbrengen: • als u zwanger bent of borstvoeding geeft; • als u onder de invloed van alcohol of drugs bent; • op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom. De volgende omstandigheden of aandoeningen brengen mogelijk een hoger risico van complicaties met zich mee: 1) Huid: a) huidinfectie ongeacht de locatie en de soort infectie b) allergieën (geef aan of u een allergie hebt, bijvoorbeeld latexallergie, allergie voor metalen en conserveringsmiddelen) c) huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, waaronder moedervlekken d) eventuele huidziekten die actief zijn (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis) e) huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met inbegrip van recente littekens en keloïden (blijkens medisch advies) f) een eerder getatoeëerde plek die nog niet volledig is genezen g) een plek waar onlangs een tatoeage is weggelaserd of met een andere methode is weggehaald indien de wond nog niet is genezen 2) Algemene aandoeningen: a) hemofilie of een andere stollingsziekte b) epilepsie, hart- en vaatziekten c) bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie) d) diabetes e) een auto-immuunziekte f) immunosuppressief en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem g) sarcoïdose Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeningen op u van toepassing is en u toch een tatoeage wenst, raadpleeg dan eerst uw arts en vraag advies. Aanvullende opmerkingen:
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
Should be Empty: